Главная » Статьи » Абсцесс зуба — симптомы и лечение

Абсцесс зуба — симптомы и лечение

Что такое абсцесс зуба? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гармаш Людмилы Сергеевны, стоматолога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Гармаш Людмилы Сергеевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Гармаш Людмила Сергеевна, детский стоматолог, стоматолог, стоматолог-хирург - Краснодар

Определение болезни. Причины заболевания

Абсцесс зуба — это локальное скопление гноя в области корня зуба , обычно имеет чётко обозначенные границы. Данное заболевание представляет собой хронический процесс.

Воспаление тканей под корнем зуба

Ключевым звеном развития абсцесса является смешанная микрофлора: чаще всего это микроорганизмы, живущие при отсутствии кислорода (пептострептококки, фузобактерии, актиномицеты, зеленящие стрептококки, энтеробактерии, золотистые стафилококки) .

Провоцирующие факторы развития абсцесса :

  • травмы, возникающие при попадании инородных тел в зубодесневой карман (например, рыбной кости или зубочистки);
  • сужение входа в зубодесневой карман из-за набухания десны или сгущения секрета (налёта, клеток крови, разрушенной ткани) в связи с активацией патогенных микроорганизмов ;
  • некорректное (травматичное) снятие поддесневых зубных отложений;
  • распространение бактериальной инфекции из корневого канала через боковые канальцы в периодонт при перфорациях стенки корня или его переломах — самая частая причина возникновения абсцесса [3] .

Среди острых инфекций полости рта абсцессы занимают первое место: на их долю приходится 80-85 % случаев [10] . За последние 20 лет количество пациентов с острыми инфекциями полости рта увеличилось, также стало больше пациентов с осложнёнными формами течения болезни (сепсисом, медиастинитом и др.). Это связано с изменением микрофлоры, вызывающей заболевания, её устойчивостью к антибиотикам и увеличением количества пожилых пациентов с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, атеросклерозом и др.).

Чаще всего абсцесс зуба встречается в 16-34 лет (52 %), реже — в 35-59 лет (41 %), крайне редко — у пожилых людей в возрасте 60-74 лет (в 7 %). За медицинской помощью в 79 % случаев больные обращаются на 5-10 сутки от начала развития заболевания. Госпитализация на 2-4 сутки от начала воспаления требуется лишь 21 % обследуемых. Причинными зубами обычно становятся зубы нижней челюсти (72 %), реже — зубы верхней челюсти (28 %). Причём абсцесс чаще возникает под молярами, чем под премолярами [9] .

Четыре типа зубов

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы абсцесса зуба

Часто абсцесс зуба начинается с обострения хронического воспалительного процесса:

    — воспаления периодонта, связывающего корень зуба с костью челюсти;
  • перикоронита — воспаления тканей вокруг прорезающегося зуба;
  • абсцедирующего пародонтита — воспаления дёсен с образованием абсцесса (гнойного очага).

В этих случаях в поражённой области возникает постоянная ноющая боль различной интенсивности. При надавливании на проблемный зуб она заметно усиливается и распространяется по ходу пролегания тройничного нерва, затрагивая соседние зубы. Постепенно слизистая оболочка вокруг болезненного участка краснеет, отекает, во рту появляется резкий неприятный запах, на языке образуется налёт, слюна становится густой и тягучей.

Тройничный нерв

С проникновением инфекции процесс воспаления распространяется. Это приводит к уплотнению тканей, припухлости лица и шеи, вовлечённых в патологический процесс. Боль из ноющей и локализованной перерастает в пульсирующую и распространённую, выходя за пределы челюсти. В связи этим пациенту становится трудно жевать и полностью открывать рот, может отмечаться боль при накусывании, подвижность зубов, увеличение и болезненность лимфоузлов в поражённой области.

Признаки абсцесса зуба

К общим проявлениям абсцесса относятся:

  • повышение температуры тела до 40°С;
  • головная боль;
  • раздражительность [3] .

При высокой вирулентности инфекции (её способности заражать организм) и выраженной чувствительности организма к инфекции заболевание протекает довольно бурно. Для таких случаев характерно внезапное начало болезни, яркое проявление местных признаков (отёка и покраснения), резко выраженные симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки (продолжительное повышение температуры, отёк, пульсирующие боли и др.). Интоксикация резко увеличивается, что проявляется нарушением сна, потерей аппетита, общим недомоганием [4] .

Патогенез абсцесса зуба

Одонтогенные (зубные) инфекции развиваются при проникновении смешанной бактериальной флоры в окружающие ткани. На ранних стадиях доминируют факультативные анаэробные бактерии (например, стрептококки). Они могут существовать как при наличии кислорода, так и при его отсутствии. Если в момент попадания инфекции не проводится лечение, то мягкий отёк становится плотным. В ходе этого процесса окислительно-восстановительный потенциал поражённых тканей изменяется, и окружающая среда становится кислой и гипоксической (бескислородной). Это приводит к росту облигатных анаэробных бактерий, которые существуют только в отсутствии кислорода, и задерживает рост факультативных анаэробов [2] . Такая смена бактерий, наряду с усиленной реакцией организма на инфекцию, приводит к образованию абсцесса [1] .

В процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют токсины. Они участвуют в образовании биологически активных продуктов, которые усиливают проницаемость сосудов. Воспаление пародонта продолжает прогрессировать, из-за чего в нём скапливаются антигены — чужеродные для организма вещества. Их скопление является первичным очагом инфекции. В ответ на данные антигены организм выделяет антитела, которые борются с чужеродными веществами.

От здоровых тканей очаг инфекции отделяет соединительная капсула. Благодаря ей сохраняется баланс между патогенной флорой и здоровыми тканями. Но, несмотря на борьбу организма с инфекцией, бактерии продолжают проникать в пародонт через корневой канал зуба. Их количество увеличивается, а вместе с этим выделяется больше токсинов и продуктов распада тканей.

При механическом повреждении защитной капсулы (например, во время удаления зуба или лечения корневых каналов) инфекция проникает в окружающие ткани и кровоток, приводя к осложнениям.

Также на нарушение баланса между патогенным очагом и здоровыми тканями может повлиять охлаждение, перегревание или болезни, протекающие на фоне абсцесса (например, грипп , ОРЗ , ангина , гепатит B и др.) [4] .

Классификация и стадии развития абсцесса зуба

Согласно классификации А. И. Евдокимова, все абсцессы челюстно-лицевой области по своему анатомическому расположению делятся на пять групп:

  1. Абсцессы лица (располагаются в верхней части лица, включая верхнюю челюсть):
  2. абсцессы подглазничной области;
  3. абсцессы скуловой области;
  4. абсцессы орбиты глаза;
  5. абсцессы височной области;
  6. абсцессы подвисочной и крылонёбной ямок;
  7. абсцессы щёчной области;
  8. абсцессы мягкого и твёрдого нёба.
  9. Околочелюстные абсцессы (располагаются в области нижней челюсти).
  10. Абсцессы дна полости рта (верхнего и нижнего отделов).
  11. Абсцессы языка.
  12. Абсцессы шеи [11] .

Все эти абсцессы бывают поверхностными и глубокими.

По тяжести течения болезни абсцессы зуба условно делят на три группы:

  • лёгкая — в патологический процесс вовлечена одна анатомическая область;
  • среднетяжёлая — в патологический процесс вовлечены две анатомические области и более;
  • тяжёлая — абсцессы дна полости рта, шеи и половины лица, а также сочетание абсцесса височной области с подвисочной и крылонёбной ямками [9] .

Также различают острую и подострую стадии течения абсцессов или фазу гидратации и дегидратации [4] .

Развившись в области корня зуба, инфекционный процесс распространяется на кость и проникает в прилежащие к ней ткани.

Первоначальная
локализация инфекцииОбласть распространения
Верхняя челюсть или передние зубы
и премоляры нижней челюсти
Преддверие щёчного
пространства
Верхняя челюсть (если инфекционный
процесс приводит к перфорации кости
выше места прикрепления щёчной мышцы)
Щёчное пространство
Задние зубы нижней челюсти Поднижнечелюстное
пространство
Любая область, если не проводится лечение
(представляет значительный риск для пациента)
Фасциальные пространства
(назад и вниз по шее)

Направление распространения инфекции определяется в первую очередь толщиной прилежащей кости и расположением места прикрепления мышцы по отношению к очагу инфекции. Например, вестибулярная кортикальная пластина верхней челюсти достаточно тонкая, поэтому большинство инфекций распространяется на лицевую область, что практически всегда приводит к развитию вестибулярного абсцесса (со стороны преддверия полости рта). Однако если инфекционный процесс проходит через кость выше места прикрепления щёчной мышцы (это иногда происходит при инфекции моляров), может развиться инфекция щёчного пространства.

На нижней челюсти кортикальная кость, окружающая передние зубы и премоляры, также относительно тонка. Поэтому чаще всего инфекция локализуется в преддверии щёчной области. Однако сзади язычная кортикальная пластина ещё тоньше, и место прикрепления подбородочно-язычной мышцы расположено достаточно высоко по отношению к верхушкам моляров, в связи с чем развиваются инфекционные процессы поднижнечелюстного пространства. Оттуда инфекция может распространиться назад и вниз на шею, а иногда и в грудную полость [1] .

Осложнения абсцесса зуба

Абсцесс зуба не проходит без лечения. В случае его самостоятельного вскрытия боли могут значительно уменьшиться, однако это не отменяет необходимость в стоматологическом лечении. Если абсцесс не дренировать, инфекция может распространиться на ткани нижней челюсти и другие участки головы и шеи, что может привести к различным осложнениям.

Флебиты и тромбофлебиты

При близком расположении вен к очагу инфекции развивается такое тяжёлое осложнение как тромбофлебит — воспаление вены с последующим образованием тромба. Сначала воспалительный процесс поражает стенки сосудов ( флебит ), затем распространяется на окружающую вену клетчатку (перифлебит) и в конце захватывает всю стенку вены. Из-за поражения сосуда ток крови становится медленнее, состав крови меняется, свёртываемость увеличивается. Всё это способствует образованию тромба. В некоторых случаях тромбы формируются в венозных синусах головного мозга.

Синусы головного мозга

Медиастинит

Медиастинит — это воспаление средостения (комплекса органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками рёбер). Способно привести к летальному исходу.

Средостение

Проникнуть в средостение инфекция может контактным путём, через кровь или лимфоток. Гнойный экссудат настолько активен, что способен расплавить межмышечные перегородки и стенки крупных артерий. В связи с этим инфекционный процесс быстро распространяется и создаёт риск появления сильных кровотечений.

Источником распространения инфекции, приводящей к медиастиниту, обычно является воспаление в области верхушки корня зуба (иногда в сочетании с инфекцией миндалин или повреждением слизистой ротовой полости).

Читайте также:  Как лечить пульпит Современные методы лечения пульпита зуба

Острый или хронический сепсис

Сепсис — это наиболее тяжёлое осложнение абсцесса зуба, которое возникает при несостоятельности иммунной системы. Организм не может противостоять инфекции, и она распространяется по всему организму. В зависимости от скорости появления симптомов сепсис бывает молниеносным (1-2 дня), острым (5-7 дней), подострым (1-2 недели) и хроническим. В первую очередь нарушается работа лёгких, а затем и других органов: печени, почек и т. д. Впоследствии развивается септический шок: замедляется кровообращение в тканях органов, развивается недостаточность нескольких систем органов — синдром полиорганной недостаточности. При возникновении данного синдрома большинство пациентов умирают в течение 2-3 дней [8] .

Менингеальные заболевания

Менингеальные осложнения абсцесса зуба ( менингит , абсцесс мозга и др.) встречаются не так часто, однако их процент смертности довольно высокий: он достигает 40-90 %. Чаще всего данные заболевания возникают в связи с распространением инфекции из первичных очагов, височной области, крылонёбной или подвисочной ямки.

Диагностика абсцесса зуба

Диагностика абсцессов основывается на данных опроса пациента и объективного исследования. При осмотре обращает на себя внимание гиперемированная и отёчная слизистая оболочка, а также ограниченная отёчность десны округлой или овальной формы. При пальпации очаг поражения мягкий, флюктуирует (колеблется), наблюдается резкая болезненность. Определяется подвижность зубов, положительная реакция на перкуссию (простукивание). При зондировании зубодесневого кармана или надавливании на десну выделяется гнойный экссудат.

Зондирование зубодесневого канала

Выделяют четыре местных признака, на которых основывается топическая диагностика (определение очага болезни):

  • наличие «причинного» зуба;
  • выраженность воспалительного инфильтрата;
  • нарушение двигательной функции нижней челюсти;
  • затруднение глотания.

Оценивается тип воспалительной реакции и местные проявления в зависимости от локализации и распространённости процесса. Учитывается возраст пациента, местная симптоматика и наличие общих заболеваний, создающих иммунную недостаточность и отражающихся в своеобразии общей картины болезни.

Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным препаратам.

Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи:

  • в общем анализе крови — повышенный уровень лейкоцитов;
  • в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия (всё это показатели наличия воспаления, т. е. инфекции).

При бурном течении заболевания содержание лейкоцитов в периферической крови повышается до 15,0-20,0*10 9 /л, наблюдается резкий сдвиг нейтрофилов влево, появление их юных (созревающих) форм, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — 50-60 мм/ч. В моче появляется белок, цилиндры, эритроциты [4] .

Большое значение имеют показатели реактивности организма. Наиболее информативны в этом плане данные лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунологические показатели и показатели биохимического исследования крови.

В комплексном обследовании необходимо проводить рентгенологическое исследование. Оно позволяет уточнить, что источником инфекции является именно зуб [5] .

Абсцесс зуба на рентгеновском снимке

Абсцессы необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

  • фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни;
  • рожистого воспаления лица;
  • острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз;
  • нагноившихся срединной и боковой кист шеи;
  • нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта;
  • специфических хронических воспалительных процессов [4] .

Лечение абсцесса зуба

Подход к лечению абсцесса должен быть систематичным, при этом нельзя упускать важную информацию о состоянии пациента. Результаты лечения необходимо оценивать в динамике, с большой тщательностью.

Принципы лечения :

  1. Определение степени тяжести:
  2. оценка анамнеза (наличие боли, её распространение из какой-либо конкретной области, скорость прогрессирования);
  3. оценка отёка (размер, характеристика при пальпации);
  4. наличие ограничения открывания рта (указывает на вовлечение жевательных мышц).
  5. Оценка иммунитета:
  6. поиск заболеваний и препаратов, подавляющих защитные системы организма;
  7. Хирургическое лечение
  8. Антибиотикотерапия.
  9. Дальнейшее наблюдение.

Операция — основной метод лечения абсцесса зуба. Она направлена на устранение причины болезни (некротической пульпы зуба) и дренирование гноя, скопившегося в области абсцесса. Возможны два варианты операции:

  • простое лечение — доступ к каналу корня осуществляется через коронку зуба и удаление некротизированной пульпы;
  • сложное — выполняется разрез и дренирование мягких тканей, вовлечённых в инфекционный процесс.

Варианты оперативного лечения абсцесса зуба

При выборе препарата для антибиотикотерапии необходимо учитывать состояние иммунитета, аллергию и предшествующую терапию. Также следует помнить, что подобрать эффективный антибиотик может только врач. Он также выбирает подходящий путь введения препарата (при легкой и средней степени тяжести назначается перорально — путём проглатывания), назначает адекватную дозу и правильный интервал между приёмами или введениями препарата.

Антибиотик используется в течение определённого времени: на протяжении лечения и ещё минимум в течение двух дней после разрешения клинических симптомов (в среднем она должна длиться семь дней). Обычно при успешном лечении улучшение наступает через два дня, полное разрешение симптомов — через 4-5 дней.

Инфекции, захватывающие фасциальные пространства, требуют интенсивного лечения, и пациент как можно раньше должен посетить специалиста для назначения антибиотикотерапии и выполнения оперативного вмешательства.

Первоначальный выбор антибиотика для лечения болезни можно сделать без определения чувствительности микроорганизмов, так как науке известны бактерии, вызывающие одонтогенные инфекции. Но это не исключает необходимость забора материала для данного исследования во время операции, а также дальнейшей коррекции антибиотикотерапии. Чаще всего используют пенициллин, эритромицин , кларитромицин , клиндамицин , тетрациклин , метронидазол .

После проведённого лечения необходимо тщательно контролировать состояние пациента. На следующий день пациент должен прийти на приём к врачу или, в крайнем случае, позвонить. Это требуется для оценки реакции на назначенное лечение, аллергических и токсических реакций, а также побочных эффектов [1] .

Прогноз. Профилактика

Врач принимает решение о сохранении зуба. Всё будет зависеть от ответа периодонта на оказываемое лечение. В целом на прогноз заболевания зависит от множества факторов: уровня и типа разрушения альвеолярной кости, вовлечения участка зуба, где разветвляются корни, анатомических и функциональных особенностей зуба. Также обязательно нужно учитывать причины появления абсцессов, возраст больного и общее состояние организма. Ухудшить прогноз может наличие таких у пациента других заболеваний — сахарного диабета, бруксизма и т. д. [10] .

Острота клинического течения и осложнения зависят от сопротивляемости организма, вирулентности микрофлоры и анатомических особенностей в области воспаления. Распространение процесса может привести к вовлечению соседних областей (шеи, средостения, орбиты, головного мозга) и летальному исходу. На фоне бронхо-лёгочных осложнений смертность достигает более 50 %. В связи с учащением грозных осложнений (сепсиса, тромбоза, медиастенита) необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача. Профилактика осложнений должна быть направлена на тщательное и множественное дренирование очагов воспаления [7] .

Профилактика абсцесса зуба предполагает своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта. Также важно не допустить развития кариеса. Для этого необходим хороший уход за зубами. Он включает в себя:

  • использование фторированной питьевой воды;
  • чистку зубов не реже двух раза в день фторированной зубной пастой;
  • ежедневное использование зубной нити или устройства для очистки межзубных промежутков (ирригатора, ёршиков и др.);
  • замену зубной щётки раз в три месяца или при износе щетины;
  • сбалансированное питание, ограничение потребления продуктов, содержащих сахар, и перекусов между приёмами пищи;
  • регулярное посещение стоматолога для профилактического обследования и профессиональной гигиены полости рта.

В качестве дополнительной защиты от кариеса можно пользоваться антибактериальным или фторсодержащим ополаскивателем.

Периостит челюсти (флюс) — симптомы и лечение

Что такое периостит челюсти (флюс)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлова Игоря Витальевича, стоматолога-хирурга со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Козлова Игоря Витальевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Козлов Игорь Витальевич, стоматолог-имплантолог, стоматолог-хирург - Мытищи

Определение болезни. Причины заболевания

Периостит челюсти — это воспаление надкостницы (периоста) тела челюсти и альвеолярных отростков, в которых расположены зубы. Это один из наиболее распространённых воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

В народе это заболевание называют «флюс» из-за таких характерных симптомов, как асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей.

Воспаление надкостницы

Причиной возникновения периостита могут быть различные воспалительные процессы одонтогенного происхождения, то есть происходящие от зубов.

  • Основной причиной безусловно являются периодонтиты — воспалительные процессы в периодонте (ткани, окружающей корень зуба) зубов, которые, в свою очередь, происходят от инфицированной пульпы. Являясь осложнением кариеса, инфицированная пульпа даёт начало процессу воспаления, а затем процессу распада тканей пульпы, также служит причиной проникновения микробов и токсинов по каналу зуба в периодонт и кость, а затем под надкостницу [3] .
  • Другие хронические воспалительные процессы в периодонте, классифицируемые как пародонтиты, также могут быть причиной возникновения периоститов.

Пародонтит

  • Воспалительные процессы в слизистой вокруг коронки частично прорезавшегося восьмого зуба («зуба мудрости») и последствия его удаления также теоретически могут вызвать воспаление периоста. Но все же периостит как следствие воспаления в области восьмых зубов нижней челюсти наблюдается достаточно редко. Это связано с анатомией ретромолярной области, поскольку воспаление быстрее распространится по жировой клетчатке в окологлоточном и подъязычном пространствах, нежели локализуется под периостом. Чаще периостит может развиться в области восьмых зубов верхней челюсти, что обусловлено большей изоляцией их от клетчаточных пространств.

Нужно отметить, что любое удаление зуба либо операция в полости рта может спровоцировать такое осложнение, как периостит, если состояние иммунитета и реактивность организма в силу различных факторов способствуют этому.

Ослабленный иммунитет и нарушение регенеративных способностей организма при некоторых хронических и острых общих заболеваниях могут способствовать возникновению периостита при наличии хронических воспалительных процессов в полости рта. Различные внешние факторы, такие как переохлаждение, тоже могут стать толчком к развитию воспаления.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периостита челюсти

Основными симптомами заболевания являются:

  • Асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей различных областей в зависимости от локализации процесса.
Читайте также:  Рак легких причины возникновения и факторы риска

Отёк мягких тканей

  • Плотный болезненный инфильтрат (уплотнение, вызванное воспалительным процессом), характерной валикообразной формы, локализующийся преимущественно в области переходной складки полости рта, на поздних стадиях с явлением флюктуации — свидетельстве наличия скопившегося под надкостницей гноя.
  • Боли разной степени выраженности с иррадиацией (распространением) в висок, ухо и глаз.
  • Повышенная температура тела до 37,0—37,5 С°, связанная с реактивностью организма, в редких случаях развивается парестезия (нарушение чувствительности) нижней губы при локализации процесса в месте выхода подбородочного нерва и болезненность при открывании рта при локализации процесса в области прикрепления жевательных мышц.
  • В случае одонтогенной (происходящей от зуба) причины заболевания возможна самопроизвольная боль в причинном зубе, усиливающаяся при накусывании на зуб.
  • Высока вероятность подвижности зубов, находящихся в зоне воспалительного процесса, причём наиболее выражена подвижность причинного зуба.
  • Воспалительному процессу часто сопутствует зловонный запах изо рта, потливость и бледность кожных покровов.
  • Субъективно пациент может ощущать слабость, общее недомогание, озноб как следствие повышенной температуры тела, которая обычно не превышает субфебрильного значения (37,1—38,0 °C) [2] .

Патогенез периостита челюсти

Чтобы понять смысл данной патологии, необходимо рассмотреть анатомию среза челюстной кости. Кость челюсти на срезе представляет собой неоднородную структуру: по периферии она очень плотная, имеет иногда тонкую, иногда, наоборот, очень толстую стенку (хирурги подразделяют кость на несколько типов в зависимости от присущей человеку с рождения структуре костной ткани, которая определяется индивидуальной анатомией организма). Эта стенка состоит из так называемого компактного костного вещества. Внутрь от компактного вещества кость построена из ряда тонких, соединённых со стенкой и между собой костных перекладинок, которые напоминают губку, вследствие чего такая структура и называется губчатым костным веществом.

Анатомия среза челюстной кости

Периост, или надкостница, — это тонкий слой соединительной ткани, покрывающий наружную поверхность кости во всех местах, кроме суставов, которые защищены суставным хрящом. Основной функцией надкостницы является питание, кровоснабжение и регенерация кости. В отличие от самой кости она имеет нервные окончания, что делает её очень чувствительной к любым повреждениям, содержит множество сосудов и обеспечивает питание костей.

Надкостница соединена с костью сильными коллагеновыми волокнами — волокнами Шарпи (коллагеновые волокна, которые проникают в кость наружного слоя и внутренних пластинок кости).

Волокна Шарпи

Наружный слой надкостницы содержит адвентиции (плотные волокна, образующие основу). В этом слое расположены сплетения сосудов, которые через гаверсовы каналы (трубчатые полости внутри кости) проникают в глубокие слои костей.

Гаверсовы каналы

Внутренний слой состоит из коллагеновых и эластических волокон, содержит фибробласты (клетки, производящие каркас организма) и клетки-предшественники, которые развиваются в остеобласты (созидатели кости) и остеокласты (разрушители кости) — клетки, ответственные за перестроение и рост кости.

После повреждения кости (перелома) клетки-предшественники также трансформируются в остеобласты и хондробласты (клетки, производящие хрящевую ткань), которые необходимы для процесса регенерации. Активное кровоснабжение и большое количество стволовых клеток служит одной из причин развития воспалительного процесса в периосте, ткани осуществляющей барьерную функцию.

Воспалительный очаг при периостите в большинстве случаев локализуется в вестибулярной поверхности (93,4 %). Чаще периостит развивается в области нижней челюсти (61 %), реже — в верхней (38,7 %) [1] .

Формирование абсцесса под надкостницей связано не с поступлением гноя из других областей, а с возникновением собственного очага под влиянием патогенных микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей. При исследованиях с помощью внутрикожных проб была установлена высокая сенсибилизация организма больного к возбудителям в очаге воспаления как ответ на действие бактериальных аллергенов.

При исследовании гноя в случаях острых периоститов обнаруживают смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков (чаще непатогенный стафилококк) различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и различных гнилостных бактерий [4] .

Вследствие отёка при развитии воспалительного процесса в надкостнице наблюдается её утолщение и разволокнение, затем отслоение от кости. При микроскопии обнаруживаются многочисленные лейкоциты и участки кровоизлияний вследствие нарушения кровообращения (застоя) в сосудах. Экссудат ( скопление жидкости) с токсинами, микробами и скоплениями лейкоцитов отслаивает и расплавляет внутренний слой надкостницы, образуя очаг гнойного экссудата.

По мере объединения множества очагов происходит дальнейшее отслаивание периоста и расплавление тканей, пока не произойдёт опорожнение гнойника на 5-6 день через распавшуюся слизистую в полость рта. Иногда вследствие воспалительного процесса в надкостнице может происходить резорбция (разрушение) подлежащей кости и образование в ней дефектов.

Из-за нарушения кровоснабжения, вызванного отслойкой периоста, может происходить некроз (омертвение) участков кости с образованием секвестров (участков омертвевшей ткани, отделившейся от здоровой) и переход процесса в остеомиелит (воспаление костного мозга).

У молодых и здоровых людей наблюдается периостальное новообразование кости по периферии воспаления в надкостнице.

Классификация и стадии развития периостита челюсти

Периоститы классифицируются по патогенезу:

  • одонтогенный (причиной является зуб);
  • неодонтогенный (все прочие факторы).

Данная классификация влияет в основном на тактику лечения периостита (имеется в виду причинный зуб) и практически не влияет на клиническую картину заболевания, поскольку независимо от источника развивается оно во всех случаях сходным образом.

По характеру течения и продолжительности:

  • Острый. В случае острого заболевания клиническая картина периостита развивается очень динамично — за несколько часов. Постепенно нарастающая боль через 3-5 часов приобретает пульсирующий характер, появляется инфильтрат, отёк мягких тканей распространяется на соседние мягкие ткани. Возможно развитие лимфаденита (воспаления лимфоузлов) .
  • Хронический. При хронической форме симптоматика менее выражена: боль, отёк и инфильтрат присутствуют, но картина не так выражена, а самое главное — время проявления заболевания уже не измеряется часами, как в острой форме, а может растягиваться на несколько дней.

Некоторые авторы делят острый одонтогенный периостит на две формы:

Хотя логичнее было бы считать это фазами заболевания, перетекающими одна в другую. Поскольку в начале воспаления ткани в области надкостницы пропитываются жидкостью за счёт пропотевания плазмы сквозь стенки сосудов, а затем, подвергаясь расплавлению ткани, трансформируются в гнойный очаг [5] .

Существуют и другие классификации, основанные на гистологии, морфологии, патогенезе заболевания. Они интересны лишь с научной точки зрения узкого специалиста, но никак не отражаются на тактике лечения пациента.

Осложнения периостита челюсти

Осложнения периостита в большей мере обусловлены локализацией воспалительного процесса, поскольку нередко воспаление надкостницы распространяется на соседствующие клетчаточные пространства и перетекает в более опасный процесс — флегмону (обширное, разлитое воспаление жировых пространств между мышцами). Таким образом при локализации периостального абсцесса в области нижней челюсти с большой вероятностью можно ожидать развития воспаления в области дна полости рта, крыловидно-челюстном, подьязычном пространстве и т. п.

Флегмона

При распространении воспаления на клетчаточные пространства, окружающие жевательные мышцы и глотку, появляются соответствующие симптомы: боль при глотании и открывании рта, ограничение открывания рта. Резко ухудшается общее состояние больного, поскольку нарастает интоксикация организма.

При низкой реактивности организма и длительном вялотекущем процессе под периостом возможно развитие воспалительных, а затем и некротических процессов в кости — остеомиелита на фоне смазанной симптоматики [10] .

В некоторых случаях периостальный очаг, расплавляя ткани, самостоятельно опорожняется через свищевой ход либо через десневую борозду (щель между десной и зубом). Это возможно при расположении периостита поверхностно в передне-боковых отделах. При локализации очага в области жевательных зубов вероятность осложнений гораздо выше.

Являясь ограниченным очагом воспаления, периостит практически никогда не даёт явлений сепсиса, но теоретически при подавленном иммунитете это возможно. Скорее следует говорить о возникновении периостита на фоне иммунодефицита, что достаточно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов [6] .

Диагностика периостита челюсти

В большинстве случаев клиническая картина и симптомы периостита настолько очевидны, что трудностей с постановкой диагноза не возникает.

Уже из анамнеза зачастую можно выявить причины возникновения заболевания: пациент обычно описывает клиническую картину развития периодонтита, либо упоминает уже проводимое лечение у стоматолога.

В подавляющем большинстве случаев легко диагностировать причинный зуб и наличие инфильтрата, а в поздних случаях — абсцесса под надкостницей, без дополнительных методов обследования. Характерный вид таких пациентов с асимметрией лица и выбухающей слизистой по переходной складке вкупе с быстрым развитием клинической картины за сутки, а то и меньше, вряд ли затруднят врача при постановке диагноза.

Рентгеновское исследование полезно в основном для решения судьбы причинного зуба, поскольку никаких характерных рентгенологических признаков острого периостита не существует. Очаг деструкции кости в области причинного зуба служит косвенным признаком очага первичного воспаления [7] .

В анализах крови, как правило, обнаруживается лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов) и увеличенная СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что характерно для любого воспалительного процесса. Стоит отметить, что обычно нет необходимости и времени на проведение лабораторных анализов.

Окончательный диагноз ставится после сбора анамнеза, осмотра пациента и рентгеновского исследования. Обычно выполняется прицельный снимок на визиографе. Если клиника располагает необходимым оборудованием, снимок выполняют на ортопантомографе или компьютерном томографе: в этом случае диагностика будет детальней и прогноз в отношении причинного зуба точнее.

Дифференциальный диагноз проводится с обострением хронического периодонтита, при котором нет поднадкостничного гнойного очага, отсутствует симптом флюктуации (ощущения наличия очага жидкости в напряжённых отёком тканях) и имеется лишь покраснение слизистой и небольшой отёк в проекции корня. Хотя при отсутствии адекватного лечения обострившийся хронический периодонтит может перерасти в периостит.

Дифференциальную диагностику проводят и с новообразованиями, дающими визуально картину выбухания слизистой. Но анамнез и пальпаторное обследование новообразования сразу же дают повод предположить наличие опухоли. Новообразование не может появиться за 2-3 дня и давать выраженную боль при пальпации, характерную для периостита.

Читайте также:  Способы лечения алкоголизма

Лечение периостита челюсти

Лечение периостита всегда хирургическое, если отступить от этого правила, то есть серьёзная опасность перетекания ограниченного очага воспаления в более опасную — разлитую форму, которая потребует иной тактики лечения и зачастую госпитализации пациента.

Лечение периостита стандартно и заключается в устранении очага первичного воспаления и эвакуации гноя, т. е. удалении причинного зуба (в случаях неблагоприятного прогноза лечения) и хирургическом вскрытии очага на всю его ширину с последующим дренированием.

Процедуру обычно проводят под местной анестезией, в некоторых случаях показана медикаментозная седация, не исключено и проведение наркоза. Нужно понимать, что введение анестетика в напряжённые экссудатом (скоплением жидкости) ткани — процедура крайне болезненная, поэтому в методике обезболивания перед периостотомией (вскрытием гнойника) есть своя специфика: предпочтительна проводниковая анестезия (вид обезболивания, когда нерв блокируется до участка операции) с последующим локальным обезболиванием, проводимым тонкой иглой поверхностно, без погружения иглы в абсцесс.

Больной зуб необходимо удалить в случае неблагоприятного терапевтического прогноза: наличие больших очагов деструкции кости, некорректное ранее проведённое лечение каналов, повлекшее их перфорацию или закупорку отломком инструмента и т. п. В случаях благоприятного прогноза проводят эндодонтическое лечение, которое подразумевает удаление из каналов распада пульпы, соответствующую механическую и медикаментозную обработку каналов специальным инструментом и мощными антисептиками для устранения в них инфекции с последующей временной пломбировкой препаратами кальция и временной пломбировкой зуба. Очень важен последующий рентгенологический контроль с целью подтверждения эффекта от проведённой терапии каналов: очаг деструкции в кости должен уменьшиться и в дальнейшем исчезнуть.

Для эвакуации гноя производится периостотомия (рассечение слизистой и надкостницы) на всю длину инфильтрата по переходной складке.

Периостотомия

Как правило, хирург обнаруживает характерный симптом — отслойку периоста от кости, тогда как в здоровом состоянии периост прочно прикреплён к корковому слою. На этом этапе происходит опорожнение гнойника, либо обнаруживается отсутствие гноя наряду с периостальной реакцией. Хирург тупым инструментом зондирует всю полость абсцесса для выявления изолированных очагов. В случае наличия гноя обычно проводится ирригация (промывание) поднадкостничного пространства антисептиками с последующим введением дренажа (обычно полоски перчаточной резины) в рану для предупреждения слипания её краёв. Рана не ушивается, пациенту назначается перевязка через сутки или двое с целью удаления дренажа [8] .

Дренаж

При отсутствии противопоказаний назначается антибактериальная терапия (в большинстве случаев полусинтетические пенициллины) и НПВП (нестероидные противовоспалительные средства). В случае выраженного отёка назначают десенсибилизирующие препараты. Обязательно и назначение анальгетиков либо их непосредственное внутримышечное введение после операции, поскольку в первые часы после лечения, когда заканчивается действие анестетика, проявляется выраженная болевая симптоматика. Имеет смысл и локальное охлаждение льдом области инфильтрата в течение нескольких часов для уменьшения кровотечения и отёка. Время охлаждения необходимо назначать руководствуясь субьективными ощущениями пациента, а не конкретным временным промежуткам.

Практически всегда данное лечение приводит к положительному результату: уже через несколько часов пациент испытывает облегчение, снижение болевых ощущений и отёка. Хотя инфильтрат в виде умеренно болезненного уплотнения будет сохраняться в течение нескольких дней.

Необходим повторный визит на следующий день для подтверждения результатов проведённого лечения и возможного удаления дренажа, если отсутствуют выделения из раны. В дальнейшем пациент наблюдается у врача 3-5 дней, вполне правомерна выдача листа нетрудоспособности на этот период. После исчезновения выраженных симптомов воспаления приступают к продолжению лечения причинного зуба.

В редких случаях, например, при разрезе недостаточной длины либо при выпадении дренажа и слипания краёв раны, лечение может осложниться из-за задержки эвакуации остатков гноя из очага. В этих случаях следует расширить разрез и обеспечить опорожнение введением дренажа.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. В редких случаях, в основном связанных со снижением общего иммунитета организма, периостит принимает хроническую форму с последующим развитием остеомиелита кости челюсти. В этом случае необходимо всестороннее обследование на предмет выявления скрытой общей патологии и проведения дальнейшего лечения с её учётом. Хотя принципы местной терапии периостита остаются традиционными [9] .

С профилактикой всё достаточно просто: вовремя выявлять и лечить пульпиты и периодонтиты, удалять дистопированные (аномально расположенные) и ретинированные (непрорезавшиеся в виду дефицита места в челюсти) восьмые зубы в случаях клинического проявления воспалительных процессов вокруг них. Важно донести до пациента мысль о возможности возникновения серьёзного воспалительного процесса в надкостнице в случае игнорирования рекомендаций врача по санации полости рта.

Лечение периостита у детей

Периостит, или флюс, стоматологи считают одним из самых сложных заболеваний, которое требует комплексного лечения. Детский периостит опасен – меры необходимо принимать безотлагательно. Если от очага не избавиться вовремя, то ребенок может потерять часть челюсти. В некоторых случаях, увы, не редких, благодаря халатности родителей, детей привозят к врачам слишком поздно, а то и не привозят вовсе. Отказ от лечения периостита приводит к летальному исходу.

Периостит

ВИДЫ ПЕРИОСТИТА

По своей сути периостит – это воспаление надкостницы. Основные причины – травма и одонтогенные факторы (т.е. факторы инфекционно-воспалительного происхождения, затрагивающие лимфоузлы, челюстные кости и прилегающие мягкие ткани).

Острый периостит возникает у детей очень быстро, благодаря особенностям анатомического строения детских зубов и тканей. За 1-2 недели кариес перетекает в пульпит, а затем, за такое же короткое время в периодонтит. При этом пульпит можно не заметить в домашних условиях – он возникает без боли и ребенок не жалуется. В редких случаях можно пропустить и развитие периодонтита или уничтожить симптомы лекарственными препаратами. А вот не заметить появление периостита невозможно:

  • у ребенка повышается температура;
  • появляется слабость;
  • на щеке со стороны больного зуба возникает отёк;
  • лимфатические узлы увеличиваются в размерах;
  • надкостница утолщена, болезненна при нажатии;
  • цвет коронки причинного зуба изменяется, на нем видны кариозные полости.

Появление таких симптомов – знак немедленно обратиться к стоматологу и начать комплексное лечение. На данном этапе распространения инфекции есть шанс спасти зуб.

Страшнее, если у ребенка острый гнойный периостит. Чаще всего его диагностируют у детей 6-8 лет. Из-за скопления гноя, надкостница разрушается. А в организме ребенка происходят следующие процессы:

  • уплотнение на деснах, щеках;
  • причинный зуб подвижен;
  • начинается лимфаденит (гнойное воспаление лимфоузлов);
  • происходит полная интоксикация организма;
  • температура тела повышается;
  • ребенок беспокоен, не может есть, спать;
  • уровень лейкоцитов повышен.

Хронический периостит диагностируют у детей крайне редко. Он возникает из-за травмы или не вылеченного периодонтита. Проявляется данный вид периостита в виде утолщения и деформации кости в определенном участке полости рта. Обычно такая форма не болезненна и не беспокоит малыша, но иногда ткани вокруг надкостницы воспалены и доставляют дискомфорт.

Периостит

КАК ЛЕЧИТСЯ ПЕРИОСТИТ?

Острый периостит начинают лечить с устранения периодонтита, чтобы спасти молочный зубик. Стоматологи «Семейной стоматологии» имеют большой опыт работы с маленькими детьми. И, хотя в данном случае помощь требуется незамедлительно, доктор примет меры, чтобы малыш привык к креслу, чтобы ему было удобно. Нужно чтобы ребенок поверил, что врач избавит его от ужасной боли, которая терзает зубки.

После лечения специалист назначит антибиотики и сульфаниламидные препараты, для устранения инфекции, пропишет курс витаминов и посоветует родителям скорректировать рацион ребенка. Потребуется и физиотерапевтическая реабилитация.

Проведя комплекс мер, доктор оценивает состояние зуба и если лечение не помогло, проводит периостомию (хирургическое рассечение надкостницы).

Острый гнойный периостит также лечат комплексно. Проводится обязательное хирургическое вмешательство – доктор ампутирует поврежденные ткани. Главная задача – уничтожить очаг инфекции. Молочный зуб удаляют. Если зубик коренной, постоянный, то решение об удалении может быть принято при определенных показаниях. Ребенку выписывают медицинские препараты для подавления воспалительных процессов, которые колят внутримышечно. Назначается физиотерапия для укрепления организма.

Среди физиотерапевтических процедур используются:

  • гелий-неоновый лазер;
  • УВЧ;
  • перевязки с противовоспалительными препаратами.

При диагнозе диффузный гнойный периостит, который сопровождается высокой температурой и общей интоксикацией организма рекомендуется все процедуры проводить стационарно в отделении челюстно-лицевой хирургии.

В запущенных случаях, при распространении инфекции, хирурги вынуждены удалить несколько зубов, часть надкостницы или даже кости. При таких обстоятельствах на первое место выходит задача – избавиться от инфекции и спасти жизнь.

Несмотря на то, что хронический периостит не причиняет боли, лечить его необходимо. Стоматолог находит очаг воспаления и избавляется от него. Чаще всего удаляют причинный зуб, а затем назначают электрофорез, фонофорез с гидрокортизоном, облучение гелий-неоновым лазером.

ЧТО ДАЛЬШЕ?

Периостит – большая нагрузка на детский организм и после медицинского вмешательства требуется принять меры по реабилитации. Необходимо общее медицинское обследование и, скорее всего, лечение тонзиллита и аденоидов.

Игнорировать данную болезнь, не следовать назначениям врача, заниматься самолечением – не просто глупость, а опасная безответственность, которая может стоить здоровья, а то и жизни ребенка.

Чтобы не допустить серьезных проблем, следует приводить ребенка к стоматологу как минимум раз в 4 месяца. Специалисты «Семейной стоматологии» обнаружат кариес, пульпит или периодонтит на ранних стадиях и не допустят развития периостита.

Диодный лазер Picasso Lite

Диодный лазер Picasso Lite

Врачи нашей клиники применяют диодный лазер Picasso Lite для лечения мягких тканей. В современной стоматологии лазерное излучение эффективно заменяет работу скальпелем во время профилактических процедур и операций.

Семейная стоматология оказывает услуги, соответствующие требованиям халяль

Семейная стоматология оказывает услуги, соответствующие требованиям халяль

Впервые в Челябинске, а точнее даже в УрФО, стоматологическая клиника прошла проверку на соответствие предоставляемых услуг требованиям Халяль.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.