Главная » Статьи » Альфа фетопротеин при гепатите с

Альфа фетопротеин при гепатите с

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Возрастной аспект изменения сывороточной концентрации альфа-фетопротеина при неопределенном результате исследования антител к вирусу гепатита С

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(6): 10‑13

Потекаев Н.Н., Потапова А.А., Науменко В.А. Возрастной аспект изменения сывороточной концентрации альфа-фетопротеина при неопределенном результате исследования антител к вирусу гепатита С. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(6):10‑13.
Potekaev NN, Potapova AA, Naumenko VA. Age-specific changes of serum alpha-fetoprotein levels in the subjects with inconclusive results of the detection of antibodies against hepatitis C virus. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(6):10‑13. (In Russ.).

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель представленной работы — изучение изменения концентрации альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови молодых и пожилых людей с неопределенными результатами исследования анти-ВГС в подтверждающих тест-системах для иммуноферментного анализа (ИФА) планшетного формата с раздельным определением антител к Core, NS3, NS4 и NS5 протеинам ВГС. Обнаружено, что в анти-ВГС-позитивных с высокой оптической плотностью в ИФА образцах сыворотки крови молодых мужчин концентрация АФП выше, чем в анти-ВГС-негативных образцах (12,57 и 4,37 МЕ/мл соответственно, p=0,045). В образцах с неопределенным результатом в планшетных тест-системах для ИФА и неотрицательным результатом в иммуноблоте, содержащих в основном антитела к Core и к NS3 протеинам ВГС, концентрация АФП (7,41 МЕ/мл) была также выше, чем в образцах, анти-ВГС-негативных в иммуноферментных тест-системах планшетного характера (р=0,008). Среди аналогичных групп пожилых пациентов подобных закономерностей не обнаружено, что свидетельствует о необходимости комплексной оценки серологических и биохимических маркеров ВГС-инфекции с учетом возрастной категории пациента.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Основными путями заражения вирусом гепатита С (ВГС) признаны совместное использование игл и шприцев при внутривенном введение наркотиков, переливание зараженной крови и ее продуктов, оперативные вмешательства и косметические процедуры, связанные с нарушением целостности кожи, например, нанесение татуировок. Значимость полового пути передачи ВГС существенно меньше, однако о его реализации свидетельствуют, в частности, особенности внутрисемейного инфицирования: распространение антител к ВГС (анти-ВГС) среди родителей и детей инфицированных лиц примерно в 4 раза ниже, чем среди супругов (0,87, 0,79 и 3,39% соответственно) [1]. Повышение распространения анти-ВГС в среде гомосексуалистов и женщин, занятых в сфере сексуальных услуг [2], а также среди пациентов дерматовенерологических лечебных учреждений России и других стран, например, США [3, 4], возможно, объясняется не только передачей вируса половым путем, но и наличием у этих контингентов дополнительных факторов высокого риска заражения (прием наркотиков и др.) [4]. Необходимость обследования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем, на маркеры вирусного гепатита С (ГС) приобретает особое значение при наличии ВИЧ-инфекции и гепатита В, вследствие наличия ассоциаций между этими инфекциями и влияния микстинфицирования на клиническую картину, лечение и результат лабораторного исследования [5, 6].

Первым этапом лабораторной диагностики вирусного ГС является определение анти-ВГС в сыворотке крови пациента методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме позитивного и негативного результата ИФА, в иммуноблотах (ИБ) и иммуноферментных тест-системах планшетного формата (плИФТС) с раздельным выявлением спектра антител возможен неопределенный результат исследования. В основном неопределенный результат характерен для образцов сыворотки крови с пограничной позитивной оптической плотностью (ОП) в скрининговых плИФТС [7]. Для решения вопроса о причине неопределенного результата необходимы дополнительные лабораторные исследования, в первую очередь поиск специфических (РНК ВГС) и неспецифических серологических маркеров ГС. Известно, что сыворотка крови людей, инфицированных ВГС, характеризуется определенными изменениями биохимического профиля, в частности, увеличением концентрации альфа-фетопротеина (АФП) [8]. В отношении образцов с неопределенным результатом исследования подобные сведения в литературе единичны.

Цель работы — изучение изменения концентрации АФП в сыворотке крови молодых и пожилых людей с неопределенными результатами исследования анти-ВГС в подтверждающих плИФТС с раздельным определением антител к антигенам ВГС.

Материал и методы

Исследованы 65 образцов сыворотки крови мужчин моложе 60 лет и 82 образца сыворотки крови людей старше 60 лет, направленных в клинико-иммунологическую лабораторию по диагностике ВИЧ-инфекции Кожно-венерологического диспансера №1 Департамента здравоохранения Москвы, в которой проводится скрининг на маркеры вирусных гепатитов В и С.

Определение анти-ВГС проводилось по двухэтапной схеме [9] с помощью российских лицензированных плИФТС: ВекторБест-анти-ВГС (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) с комплексной сорбцией антигенов ВГС при первичном скрининге и двух плИФТС с раздельной сорбцией структурного (Core) и неструктурных антигенов (NS) ВГС при подтверждении позитивных результатов (РекомбиБест анти-ВГС-подтверждающий тест, ЗАО «Вектор-Бест», и ДС-ИФА-Анти-HCV-спектр GM, ООО НПО «Диагностические системы», Россия). Позитивные образцы с низкой ОП в скрининге (менее 3) и в обязательном подтверждении (КП Анти-Core менее 2, КП Анти-NS менее 6), согласно ранее разработанному алгоритму [10] были дополнительно исследованы в двух плИФТС с раздельной сорбцией четырех антигенов ВГС (Core, NS3, NS4 и NS5): ДС- ИФА-Анти-HCV-спектр GM и ВекторБест-анти-ВГС-подтверждающий тест, а также в ИБ RecomBlot HCV IgG 2.0 («Mikrogen», Германия) и в линейном иммуноферментном анализе (ЛИА) INNO-LIA HCV Ab III update («Innogenetics», Бельгия). Для определения концентрации АФП использовали набор реагентов АФП–ИФА–Бест–400–стрип (ЗАО «Вектор-Бест»).

Расчеты по определению критической ОП (ОПкр) проводили в автоматическом режиме во время регистрации результатов анализа. Значение коэффициента позитивности (КП) рассчитывали по отношению величины ОП образца к ОПкр. Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ Excel и Биостатистика [11] для определения достоверности различий групп с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни.

Результаты

В результате исследования образцов сыворотки крови молодых мужчин (возраст 17—60 лет, средний возраст 33,6±12,9 года) были выделены следующие группы:

1) образцы (n=18) без анти-ВГС на первом этапе скрининга (Анти-ВГС–);

2) образцы (n=20) с высоким КП (более 6) как на этапе первичного скрининга, так и на этапе обязательного подтверждения (Анти-ВГС);

3) образцы (n=7) с низким КП в скрининге (менее 3) и в обязательном подтверждении, результат исследования которых в плИФТС с расширенным спектром определяемых антител был неопределенным; в дополнительных исследованиях в ИБ или в ЛИА — неопределенным или позитивным (Анти-ВГС:ИБнеопр/ + );

4) образцы (n=19) с неопределенным результатом исследования в ИФТС; признанные анти-ВГС-отрицательными (Анти-ВГС:ИБ-) в дополнительных исследованиях в ИБ или в ЛИА данные образцы.

По составу определяемых в ИФТС антител между группами наблюдались следующие различия. Из 20 образцов группы Анти-ВГС + в 18 образцах обнаружены анти-Core и анти-NS ВГС с КП более 6, в 2 образцах — только анти-Core ВГС с КП более 4.

В 7 образцах Анти-ВГС:ИБнеопр/ + выявлялись антитела только к одному антигену ВГС; в 3 образцах это были анти-Core, в 3 других — анти-NS3; в одном образце — анти-NS4. В образцах Анти-ВГС:ИБ-, как правило, в ИФТС выявлялись антитела только к одному антигену ВГС; в 17 из 19 образцов это были анти-NS4 (89%), в одном — анти-NS5 (5%). В одном образце Анти-ВГС:ИБ- были обнаружены антитела к NS4 и к NS5 антигенам с ОП в так называемой серой зоне (ниже ОП критической на 15%).

Данные о концентрации АФП в группах сыворотки крови молодых мужчин с разными результатамм исследования анти-ВГС представлены в таблице.

Обнаружено, что по концентрации АФП различаются следующие группы. Во-первых, в образцах Анти-ВГС + концентрация АФП выше, чем в образцах Анти-ВГС– (p=0,036). Во-вторых, в образцах с неопределенным результатом исследования в плИФТС и неотрицательным (положительным и неопределенным) результатом исследования в ИБ (Анти-ВГС:ИБнеопр/ низк+ ) концентрация АФП была также выше, чем в образцах Анти-ВГС– (р=0,008). Между остальными группами образцов, полученных от молодых мужчин, различий по концентрации АФП не обнаружено.

При исследовании анти-ВГС в образцах сыворотки крови людей старше 60 лет (от 60 до 93 лет, средний возраст 74±6,5 года) были выделены группы, аналогичные группам образцов сыворотки крови молодых мужчин: Анти-ВГС- (n=16), Анти-ВГС + (n=30), Анти-ВГС:ИБнеопр/ + (n=11), Анти-ВГС:ИБ- (n=25). По спектру выявляемых антител между группами пожилых пациентов обнаружены следующие различия. В 7 из 11 образцов группы Анти-ВГС:ИБнеопр/ + в плИФТС с расширенным спектром определения анти-ВГС выявлялись с низким КП антитела только к одному антигену, в 4 образцах — антитела к 2-3 антигенам ВГС. В группе Анти-ВГС:ИБ- результат исследования как анти-Core, так и анти-NS, в подтверждающих ИФТС разных производителей был противоречивым (позитивным и негативным). В группе Анти-ВГС:ИБ- в плИФТС с раздельным определением анти-Core, анти-NS3, анти-NS4 и анти-NS5 в 16 из 25 образцов (64%) определялись антитела к трем антигенам ВГС. Концентрация АФП в группах с разными результатами тестирования анти-ВГС была следующей: в группе Анти-ВГС- — 8,24 МЕ/мл (3,74—29,71 МЕ/мл), в группе Анти-ВГС + — 14,73 МЕ/мл (3,8—111,82 МЕ/мл), в группе Анти-ВГС:ИБнеопр/ + — 7,05 МЕ/мл (4,06—24,06 МЕ/мл), в группе Анти-ВГС:ИБ- — 11,19 МЕ/мл (2,94—83,16 МЕ/мл). В двух последних группах концентрация АФП была ниже, чем в группе Анти-ВГС + (p=0,024, p=0,045). Группа Анти-ВГС- по концентрации АФП не отличалась ни от одной из исследованных групп.

При сравнении концентрации АФП в разновозрастных группах обнаружено, что концентрация АФП в образцах сыворотки крови без анти-ВГС (Анти-ВГС–) пожилых людей выше, чем в образцах сыворотки крови без анти-ВГС людей моложе 60 лет (p

Обсуждение и выводы

Ранее было показано, что среди пациентов кожно-венерологических диспансеров г. Москвы анти-ВГС распространены достаточно широко (в 2004 г. обнаруживались у 8,18% обследованных) [3]. Примерно у 2,5% образцов, позитивных в первичном скрининге, при исследовании в подтверждающих тест-системах результат исследования оказывается неопределенным [10]. Неопределенный результат в плИФТС и в ИБ может быть как следствием неспецифической реакции (т.е. ложно-позитивным), так и свидетельствовать о наличии небольшого количества антител в раннем периоде инфицирования или при выздоровлении [7]. В большинстве случаев причина неопределенного результата остается неясной, а проведение во всех случаях дополнительного исследования в ИБ является чрезвычайно дорогостоящим. В представленной работе проведена оценка концентрации АФП, известного биохимического маркера повреждения печени, в образцах сыворотки крови с неопределенным результатом исследования анти-ВГС в плИФТС с широким спектром выявляемых антител к ВГС в качестве значительно более дешевых аналогов ИБ. Согласно полученным нами результатам, в образцах с неопределенными в плИФТС и неотрицательными в ИБ результатами (как правило, связанными с обнаружением анти-NS3 или анти-Core), повышение концентрации АФП свидетельствует о наличии некоторого повреждения печени. В группе образцов молодых мужчин с неопределенными результатами, обусловленными выявлением только анти-NS4 в плИФТС, но отрицательными в ИБ, концентрация АФП не отличалась от нормы. По результатам длительного наблюдения за донорами крови с неопределенным результатом исследования в ИБ RIBA-3 был сделан вывод о том, что реактивность к С100, который является фрагментом NS4 протеина ВГС, — менее значимое свидетельство инфекции, чем реактивность к С33с (фрагменту NS3 протеина) или С22 (фрагменту Core протеина), и в большинстве случаев может быть расценена как неспецифическая реакция [12]. Вероятно, неспецифической реакцией объясняются результаты, полученные в плИФТС 1-го поколения, основанных на использовании С100 как единственного сорбента анти-ВГС: распространение анти-ВГС в среде гомосексуалов составляло 6,9% (в среде гетеросексуалов 1%, p

Читайте также:  Описторхоз - симптомы и лечение

Хронический вирусный гепатит С у взрослых

Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более месяцев. В 10 – 40% случаев хронический гепатит С прогрессирует до цирроза печени, а в 5% случаев до гепатоцеллюлярной карциномы (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, а также врачи смежных специальностей, осуществляющие ведение и лечение пациентов с гепатитом С на разных стадиях заболевания.

Методология: Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения. Классификация рекомендаций, использованная в данном протоколе, представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация
Общепринятой классификации ХГС не существует. При постановке диагноза необходимо указывать вирусологический статус (генотип и вирусную нагрузку), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Таблица 8. Рутинные исследования для пациентов с ХГС (на примере 48-недельного курса ПВТ)

(+) исследования необходимые для пациентов с ЦП

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:

• Депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека)

• сахарный диабет 2 типа

При сборе анамнеза следует учитывать указания на гемотрансфузии, трансплантацию органов и тканей, небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции, принадлежность в группам риска (потребители наркотиков, лица с беспорядочными половыми связями, пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, сексуальные партнеры лиц с ВГС, медицинские работники, дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени). Лицам с указанными факторами риска необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV).

При физикальном обследовании на начальной стадии ХГС патологии не выявляется, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях.

Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:

В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев запущенной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, вызывая ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли в верхнем правом квадранте, астенизацию и потерю веса.

ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).

Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( < ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели щелочной фосфатазы и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом гепатите.

В план клинического лабораторного обследования включаются также ОАМ, копрограмма.

— anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)

Качественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа.

• В случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV RNA (рекомендация А1)

• Если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV RNA, чувствительным молекулярным методом (рекомендация А1)

• Пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA должны быть протестированы на HCV RNA через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса (рекомендация А1).

− ИФА (+) в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА (–) случаях

Количественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа, а также определение генотипа ВГС.

В настоящий момент известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6. Также существует подтипы, обозначаемые буквами (например, подтип 1а и 1b). На территории РК преимущественно распространенны генотипы 1b, 2 и 3.

Функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ)

Тест на беременность

Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В. Результат анализа полиморфизма в гене ИЛ28В полезен в прогнозе эффективности лечения и принятии решения о выборе режима терапии у пациентов с ВГС 1 генотипа. 1

Инструментальные исследования

Радиологическое исследование
Радиологическое исследование печени (в первую очередь УЗИ) позволяет идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ).

Эндоскопическое исследование
При прогрессировании хронического гепатита С в цирроз диагностика портальной гипертензии может, помимо прочих методов, осуществляться путем эндоскопического обследования, позволяющего выявить варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию.

Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. Пункционная биопсия остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене. При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии. Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например выраженная активность заболевания, ожирение. Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении ункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями).

Читайте также:  У грудного ребенка гепатит с

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений. В частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений. ПБП требует строгого выполнения правил ее выполнения в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.

2. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ ОБП. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения прицельной биопсии под визуальным контролем.

3. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ)

• Если количество тромбоцитов ≥90 000 /мм3, то манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная биопсия печени)

• Если ПВ удлинено менее чем на 3 сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом

• Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе путем оценки пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае строгой необходимости в проведении биопсии печени у пациентов с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов в некоторых случаях может быть оправдана заместительная терапия

4. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.

7. Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.

8. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.

9. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинской организации. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (см. Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Измерение эластичности печени (непрямая эластография или эластометрия) проводится на аппарате «FibroScan» и позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице 4.

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

К преимуществам метода относятся:
• Неинвазивность
• Воспроизводимость
• Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
• Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
• Немедленный результат
• Оценка эффективности терапии
• Возможность обследования детей

• Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)

• Не менее 60% успешных измерений.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Альфа-фетопротеин (АФП)

Онкомаркеры – специфические элементы, которые появляются в биологических жидкостях человека на фоне развития добро- и злокачественных процессов. Среди них могут быть гормоны и ферменты, но наиболее часто встречаются белки, например, альфа-фетопротеин (АФП).

Общие сведения.

АФП производится клетками плодного яйца в организме беременной женщины, но также может обнаруживаться у ребенка или мужчины. Он указывает на вероятность развития злокачественного процесса и позволяет диагностировать рак на ранней стадии. Также исследование крови на АФП способствует оценке эффективности противоопухолевого лечения, выявляет ранние метастазы и указывает на состояние плода во время беременности. т. д.

На данный момент медицине известно две сотни онкомаркеров. Один из них, АФП, является макромолекулой белка, к которой присоединяется компонент углевода или жира. АФП вырабатывается злокачественными клетками, после чего попадает в кровь, где его уровень можно определить с помощью иммуноферментного анализа ИФА.

Регулярное исследование на АФП крови беременной женщины позволяет контролировать некоторые иммунные реакции материнского организма. Поскольку альфа-фетопротеин во время беременности производится эмбрионом, то иммунитет будущей матери часто отождествляет плод с чужеродным агентом и пытается его атаковать. Именно поэтому повышенный АФП у беременных необходимо считать нормой, а его заниженные значения, наоборот, могут указывать на пороки развития плода.

Онкомаркер АФП определяется также в организме взрослых и детей, поскольку начинает вырабатываться в печени еще до рождения (в период эмбрионального развития) и на протяжении всей жизни. Поэтому данный показатель является одним из основных критериев в диагностике онкологических патологий печени и органов желудочно-кишечного тракта. Значимость АФП заключается еще и в том, что он обладает самостоятельной противоопухолевой активностью – может связывать и выводить злокачественные клетки печени, матки, органов дыхания, молочных желез и т. д.

Период полураспада АФП составляет около 5 дней. Поэтому исследование онкомаркера в течение нескольких недель после химиотерапии, лучевой терапии или хирургических манипуляций позволяет контролировать эффективность лечения. Если уровень альфа-фетопротеина продолжает расти, то прогноз для пациента неблагоприятный. Если интенсивность снижения АФП низкая, то в организме больного, возможно, остались частицы опухоли или начался процесс метастазирования.

Биоматериалом для АФП служит сыворотка крови. Но периодически могут использоваться и другие биологические среды: секрет плевральной полости легких, желчь, моча, асцитическая или амниотическая жидкость.

Показания

Онкомаркер АФП в крови исследуется по следующим причинам:

  • Диагностика первичной гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени);
  • высокий риск развития опухоли печени (при циррозе печени, хроническом гепатите);
  • подозрение на онкологическое заболевание (подтверждение диагноза тератобластомы яичка, низкодифференцированных опухолей);
  • прогнозирование вероятности метастазирования рака в печень;
  • определение противоопухолевой терапии;
  • скрининг на качество удаления злокачественных тканей после проведения радикальной операции;
  • прогнозирование клинической картины заболевания, его прогрессирования, вероятности рецидива или же ремиссии;
  • диагностика заболеваний легких, печени, матки, молочных желез и т. д.;
  • мониторинг состояния и развития плода во втором триместре беременности.

Направляют на исследование и интерпретируют результаты акушер-гинеколог, онколог и другие узкие специалисты по необходимости.

Интерпретация результатов

Важно! Нормы различаются в зависимости от реактивов и оборудования, используемого в каждой конкретной лаборатории. Поэтому при интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартами, принятыми именно в той лаборатории, где сдавался анализ. Также необходимо обращать внимание на единицы измерения.

Пол Возраст Значения нормы, МЕ/мл
Мужчина До 1 месяца 0,5 — 13600
От 1 месяца до 1 года 0,5 — 23,5
Старше 1 года 0,9 — 6,67
Женщина До 1 месяца 0,5 — 15740
От 1 месяца до 1 года 0,5 — 64.3
Старше 1 года 0,9 — 6,67

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Стандартными единицами для измерения являются МЕ/мл, однако, в некоторых лабораториях применяют – нг/мл. Для того чтобы провести конвертацию единиц измерения необходимо воспользоваться формулой: 1 нг/мл * 0, 83 = МЕ/мл.

Как перевести нг/мл в МЕ/мл и наоборот для АФП:

  • МЕ/мл=0,83 * нг/мл
  • нг/мл=МЕ/мл / 0,83

Факторы влияния на результат

  • У пациентов негроидной расы отмечается повышенное содержание альфа-фетопротеина, а у представителей монголоидной, напротив, пониженное.
  • На фоне некоторых эндокринных патологий могут определяться ложноположительные результаты анализа на АФП.
  • Прием моноклональных антител
  • Инсулин-зависимый диабет снижает АФП в крови беременной

Повышение значений

Повышенный уровень альфа-фетопротеина у не беременных женщин, детей и мужчин может указывать на следующие злокачественные процессы:

  • гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома (злокачественные новообразования печени);
  • печеночные метастазы;
  • онкология поджелудочной железы, толстой или сигмовидной кишки, легких, матки и придатков, груди, желчного пузыря и желчевыводящих каналов, а также плоскоклеточный рак пищевода;
  • герминогенные патологические образования в тестикулах или яичниках;
  • эмбриональные опухоли (тератомы);
  • острые или хронические патологии печени (гепатит, алкогольная интоксикация, недостаточность, цирроз, желтуха);
  • травмы печени, хирургические операции;
  • почечнокаменная болезнь;
  • закупорка желчевыводящих протоков;
  • тирозинемия (врожденная невозможность расщеплять аминокислоту тирозин);
  • атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) — невоспалительное увеличение мелких сосудов и мозжечковая атаксия.

Важно! О злокачественных процессах свидетельствует превышение нормы АФП в несколько десятков раз. При первичном раке концентрация вещества более 10 МЕ отмечается у 95% пациентов, а в половине случаев выброс онкомаркера фиксируется уже за квартал до первых симптомов заболевания.

Низкий АФП

Снижение уровня АФП в динамике часто свидетельствует об эффективной химиотерапии карцином.

Низкий уровень АФП у больных с сахарным диабетом 2 типа связывают с повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Читайте также:  Анализы экспресс методом

АФП у беременных

Как правило, онкомаркер АФП при беременности редко определяют отдельно. Чаще всего исследование проводится в рамках тройного скрининга вместе со свободным эстриолом и ХГЧ. У беременных данный метод позволяет диагностировать онкопатологии матки и придатков, молочных желез и печени, пороки развития ребенка. Также позволяет прогнозировать развитие преэклампсии: чрезмерно высокий уровень АФП в крови у женщин во 2-м триместре беременности является фактором риска развития преэклампсии 4 . Начиная с 10-й недели у будущей мамы постепенно повышается уровень АФП. По неделям его норма составляет:

Срок беременности: Значения, МЕ/мл Значения, нг/мл
до 12 недель менее 15 менее 18,07
от 13 до 15 недель 15-60 18,07-72,29
от 15 до 19 недель 15-95 18,07-114,46
от 20 до 24 недель 27 — 125 32,53-150,6
от 25 до 27 недель 52 — 140 62,65-168,67
от 28 до 30 недель 67 — 150 80,72-180,72
от 31 до 32 недель 100 — 250 120,48-301,2

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Максимальной концентрации альфа-фетопротеин достигает к 34 неделе, после чего его уровень начинает снижаться.

Низкий АФП при беременности

Слишком низкое значение показателя свидетельствует о следующих отклонениях:

  • гипотрофия (недостаточное питание);
  • гипоксия (кислородное голодание);
  • синдром Дауна;
  • синдром Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме),
  • синдром Патау (трисомия по 13-й хромосоме),
  • замершая беременность;
  • внутриутробная гибель;
  • сахарный или гестационный диабет у беременной;
  • ожирение различных типов;
  • низкое предлежание плаценты;
  • эндокринные нарушения.

Высокий АФП у беременных

Повышенный уровень АФП более чем в 2-3 раза наблюдается при следующих заболеваниях:

  • анэнцефалия (грубая патология формирования черепных костей и мозговых полушарий);
  • гидроцефалия;
  • порок развития позвоночника (spina bifida);
  • пороки почек и печени у эмбриона;
  • атрезия пищевода или кишечника;
  • пупочная грыжа, гастрошизис (дефект передней брюшной стенки),
  • тератокарцинома (рак) желточного мешка;
  • патология плаценты;
  • энцефалоцеле (черепно-мозговая грыжа);
  • угроза выкидыша или преждевременного родоразрешения;
  • крупный плод;
  • многоплодная беременность и т. д.

Важно: для диагностики патологии развития плода необходимо знать точный срок беременности.
Уровень АФП отдельно не может служить критерием диагностики.

Подготовка к анализу

Биоматериал для исследования: сыворотка крови.

Метод забора: венепункция локтевой вены.

Рекомендуемое время сбора материала: утренние часы с 7.00 до 10.00.

Гепатит B

Татьяна Михайловна Игнатова

Гепатит В: носительство или болезнь, приводящая к циррозу и раку ?

В гепатологии, занимающейся изучением и разработкой новых методов лечения заболеваний печени, за прошедшие два десятилетия произошел невероятный прогресс. Разработаны и внедрены методы точной вирусологической оценки активности в организме человека вирусов гепатита «С» и «В», которые являются наиболее частыми причинами хронического гепатита, цирроза, а также рака печени. Разработаны и широко применяются методы так называемой «неинвазивной», то есть без применения биопсии печени, диагностики степени поражения печени, установления стадии цирроза. Еще более впечатляющий прогресс достигнут в лечении этих заболеваний. Проблему гепатита «С» мы неоднократно обсуждали. Стоит только добавить, что открывается новая эпоха в лечении гепатита «С» – разработаны и уже начинают применяться препараты с прямым противовирусным действием, благодаря которым, как полагают, в течение десятилетия удастся достичь стопроцентной эффективности лечения. В этой статье мы расскажем о гепатите «В» и новых успехах в его лечении.

Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).

Несмотря на широкое внедрение вакцинации против гепатита «В», распространенность заболевания остается высокой. В разных регионах России распространенность носительства вируса составляет от 1,5% до 11,5%. Как и при гепатите «C», источником заражения является кровь инфицированного человека. Пути инфицирования аналогичны: использование нестерильных игл, инструментов при различных медицинских и немедицинских (пирсинг, татуировки, маникюр/педикюр) манипуляциях, использование в быту предметов личной гигиены инфицированного человека (бритва, ножницы, зубная щетка и др.) незащищенные половые контакты, передача вируса от инфицированной матери ребенку. Вирус гепатита «В» более устойчив во внешней среде и заразнее вирусов гепатита «С» и иммунодефицита человека. Поэтому естественные пути передачи вируса «В» (половой путь и передача от матери ребенку) для этого вируса более значимы.

Как защититься от гепатита «B»?

Единственное средство защиты — прививка от гепатита «В», которая производится в настоящее время всем новорожденным детям и подросткам. Взрослые лица, имеющие факторы риска инфицирования, также должны быть привиты. Вакцина от гепатита В – одна из самых безопасных вакцин в мире. Трехкратное введение вакцины по специальной схеме приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевание гепатитом «В» у 98% привитых. Иммунитет сохраняется минимум в течение 8-10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.

Скрытая болезнь

Как и при гепатите «С», острая фаза инфекции часто протекает без желтухи. В подавляющем большинстве случаев больные острым гепатитом «B» выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению (в сыворотке крови у них обнаруживаются защитные антитела к белкам вируса). У части людей после инфицирования формируется носительство белка вируса HBsAg, носящего также название « австралийский антиген». Носительство наиболее часто формируется при инфицировании в детском возрасте. У небольшой части больных острый гепатит затягивается и переходит в хроническую форму. Хронический гепатит «В», как и хронический гепатит «С», часто длительно протекает скрыто, незаметно. На протяжении многих лет человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые симптомы заболевания проявляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда болезнь труднее поддается лечению и общий прогноз неблагоприятен.

Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?

Хроническая инфекция может протекать в виде двух основных форм:

Первая форма – неактивное носительство HBsAg. Она характеризуется отсутствием вирусных частиц в сыворотке крови или выявлением их в низком титре, отсутствием воспаления в печени и, как правило, не прогрессирующим течением. При снижении иммунитета неактивное носительство HBsAg может перейти в активную форму гепатита «В».

Вторая форма — хронический активный гепатит В. Она характеризуется наличием большого количества вирусных частиц в крови, наличием воспаления в печени, что отражается в изменении так называемых печеночных проб (или ферментов), прогрессирующим течением с риском развития цирроза и рака печени. В последние годы установлено, что чем выше концентрация вируса в крови, или «вирусная нагрузка», тем выше риск развития цирроза и рака печени.

Различить эти две формы на основании самочувствия больного, только клинических признаков болезни (которые, как и при неактивном носительстве, могут полностью отсутствовать у больного хроническим гепатитом В) невозможно.

Что делать, если у Вас выявлен HBsAg ?

К сожалению, гепатологи часто сталкиваются с недооценкой со стороны пациента, а также врачей других специальностей, серьезности выявляемого на протяжении многих лет HBsAg.
Пациент, у которого впервые выявлен HBsAg, обязательно должен пройти обследование, которое позволит поставить правильный диагноз – отграничить неактивное носительство HBsAg от активного хронического гепатита В, требующего лечения.
Для этого врач-гепатолог предложит Вам сделать ряд исследований:
— исследование биохимического анализа крови,
— исследование вирусной нагрузки с помощью количественной ПЦР (полимеразной цепной реакции)
— исследование на наличие другого белка (или антигена) вируса гепатита В, который характеризует высокую заразительность больного, — HBeAg
— исследование на наличие вируса-спутника гепатита В – вируса дельта
— исследование альфафетопротеина (онкомаркера опухоли печени)
— ультразвуковое исследование печени
— фиброэластографию для уточнения стадии фиброза печени
(по показаниям возможны и другие исследования)

Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?

Пациенты, у которых диагностировано неактивное носительство HBsAg, должны регулярно наблюдаться, так как в некоторых случаях, особенно при снижении иммунитета, возможна активизация инфекции и развитие активного гепатита, что может потребовать специального лечения. Поэтому особенно тщательного контроля требует динамика вирусной нагрузки. Ваш врач определит интервалы между контрольными анализами и визитами, а также объем необходимых исследований.

Современное лечение хронического гепатита В способно остановить болезнь !

Если у Вас все-таки, диагностирован хронический гепатит В, необходимо назначение противовирусного лечения, то есть лечения с использованием препаратов, способных блокировать размножение вируса.

Целью современной противовирусной терапии хронического гепатита В является стойкое подавление размножения вируса, достижение ремиссии заболевания, то есть перевод процесса в неактивное состояние. При достижении такого результата предотвращается развитие цирроза печени и его осложнений (таких как асцит, внутренние кровотечения, печеночная недостаточность), а также многократно снижается риск развития рака печени.

Для лечения хронического гепатита «В» в настоящее время зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов с противовирусным действием. Среди препаратов нового поколения есть безопасные лекарства, которые можно применять в течение нескольких лет, лекарства, к которым не развивается устойчивости вируса. Ваш лечащий врач поможет выбрать Вам лечение, соответствующее стадии и форме Вашего заболевания.

Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?

Никакой особой диеты при хроническом вирусном гепатите не требуется, однако, Вам следует избегать употребления алкоголя даже в незначительных дозах, так как совместное действие алкоголя и вируса на печень значительно повышает риск развития цирроза и рака печени. Если у Вас избыточный вес, то следует ограничит употребление жиров, калорийной пищи, так как отложение жира в печени ускоряет развитие цирроза. Следует избегать факторов, снижающих иммунитет, в частности инсоляцию, то есть Вам не следует пользоваться солярием и загорать на пляже. Целесообразно отказаться от курения. Вы можете продолжать заниматься физическими упражнениями. Полезны плавание и закаливающие процедуры, поддерживающие состояние Вашего иммунитета.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.