Главная » Статьи » Антитела гепатита с во время беременности

Антитела гепатита с во время беременности

Вирусный гепатит C не имеет тенденции к снижению распространенности при достигнутых успехах в разработке лекарственных средств. По данным Службы крови Департамента здравоохранения Москвы, у 0,83% доноров выявлены маркеры вирусных гепатитов C или В, из числа которых 74% составляют доноры с гепатитом С [1]. Установленное число наблюдений вирусного гепатита C среди беременных в США и странах Европы составляет от 0,09 до 3,6%, полученный показатель зависит от выбранной когорты и методологии исследования [2—4]. Из числа инфицированных вирусом гепатита C (HCV) людей почти 80% имеют возраст 20—40 лет [5]. Распространение вирусного гепатита C связывают с ко-инфекцией ВИЧ и употреблением опиатов, в том числе беременными женщинами [5—8].

Цель исследования — изучить клинико-вирусологические особенности вирусного гепатита C у беременных и оценить исход беременности и родов.

Материал и методы

В исследование включены 255 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Минска в период с марта 2014 г. по январь 2017 г. и давших письменное информированное согласие на участие в нем. В соответствии с целью исследования пациентки составили две группы, каждая из которых была разделена на две подгруппы.

Беременные с хроническим гепатитом C (ХГС) составили 1-ю группу (n=144), среди пациенток которой у 68 ХГC был впервые выявлен во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 76 диагностирован задолго до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б).

Беременные с отрицательными результатами лабораторного тестирования крови на маркеры вирусных инфекций с парентеральным механизмом передачи составили 2-ю группу (n=111), в их числе 53 пациентки с клиническими симптомами и биохимическими индикаторами нарушения функции печени (подгруппа 2А) и 58 пациенток без признаков нарушения функции печени (подгруппа 2Б).

Сыворотку крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) тестировали на наличие антител к вирусам гепатита C, Е и поверхностного антигена вируса гепатита В при использовании коммерческих тест-систем. В крови определяли антитела к ВИЧ наборами реагентов для ИФА, а также иммунного блоттинга. С помощью полимеразной цепной реакции выявляли РНК HCV и ДНК ВИЧ в сыворотке крови качественным и количественным методами. Содержание общего и прямого билирубина, общего белка, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови измеряли при помощи анализатора AU480. ХГС диагностировали при наличии анти-HCV и РНК HCV в крови согласно Рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени (2016). Врожденный Г.С. устанавливали при выявлении РНК HCV в крови ребенка старше 2 мес двукратно с интервалом не менее 3 мес или анти-HCV у ребенка старше 18 мес.

Для статистической обработки данных применяли расчет среднего значения (М) со средним квадратическим отклонением (SD), критерия Стьюдента (t), доли (P) признака и ошибку доли (Sp), медиану (Ме) и 25-й и 75-й перцентили при сравнении подгрупп (ANOVA, Statistica 10.0). Статистически значимым уровнем ошибки принимали p

Результаты

Возраст пациенток составил в подгруппе 1А 28,7±5,06 года, 1Б — 30,4±4,28 года, 2А — 28,9±4,3 года и 2Б — 27,4±4,73 года с различием между подгруппами 1Б и 2Б (p=0,003). Отличительная особенность пациенток с ХГС — поздняя явка для диспансерного наблюдения по беременности или отсутствие такового. Первый визит в женскую консультацию был своевременным у всех беременных в подгруппах 2А и 2Б против 59 (86,8±4,1%) в подгруппе 1А (pp

Жалобы на зуд кожи предъявляли не более 1/3 общего числа пациенток подгрупп 1А (n=21; 30,9±5,6%) и 1Б (n=20; 26,3±5,05%) по сравнению с каждой второй пациенткой из подгруппы 2А (n=26; 49,1±6,87%; χ 2 =7,04, p=0,02). Ультразвуковые признаки патологии гепатобилиарной системы во II—III триместрах выявлены у 24 (53,3±7,44%) из 45 пациенток в подгруппе 1А, у 28 (60,9±7,19%) из 46 — в подгруппе 1Б и у 37 (75,5±6,14%) из 49 — в подгруппе 2А. Среди биохимических показателей крови между группами имелись различия содержания АлАТ и АсАТ (табл. 1). Таблица 1. Активность трансаминаз в крови у беременных, Me (25-й П; 75-й П) Примечание. * — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2Б; ** — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2А; # — статистически значимые различия с показателями в I триместре в данной группе.

Пациентки с ХГС употребляли психоактивные вещества в 17,7±4,63% (n=12) и 31,6±5,33% (n=24) наблюдений в подгруппах 1А и 1Б с длительностью 1,8 (1; 6,5) года и 7 (2; 12) лет, при этом на диспансерном учете у врача-нарколога состояли лишь 1/3 пациенток — 4 и 9 соответственно.

До настоящей беременности гинекологическая патология невоспалительного генеза имелась у каждой второй пациентки: 35 (51,5±6,06%), 41 (54±5,72), 30 (56,6±6,81), 29 (50±6,57) соответственно подгруппам, тогда как шанс воспалительных болезней половых органов был в 7 раз выше (отношение шансов — ОШ=7,0; 95% доверительный интервал — ДИ 3,3—14,8) у HCV-инфицированных потребителей психоактивных веществ. Венерические болезни до настоящей беременности были выявлены только у HCV-инфицированных женщин (табл. 2). Таблица 2. ИППП, выявленные до настоящей беременности, n (P±Sp, %)

Среди 76 пациенток с длительным течением ХГС (подгруппа 1Б) у 69 (90,8%) настоящая беременность была повторной, тогда как в остальных подгруппах беременность была повторной в каждом втором случае, причем данная беременность не была запланирована у 51 (35,4±3,99%) в 1-й группе и у 18 (16,2±3,5%) женщин во 2-й группе (χ 2 =11,71; p=0,001).

Вирусные гепатиты В (ВГВ) и Е (ВГЕ), ВИЧ-инфекция диагностированы у 28 беременных из 255 обследованных. В соответствии с дизайном исследования во 2-ю группу не включались беременные с вирусными инфекциями с парентеральным механизмом передачи, однако в последующем при тестировании сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита Е в крови у 4 из 53 беременных подгруппы 2А были обнаружены одновременно IgG и IgM к ВГЕ (табл. 3). Таблица 3. Вирусные инфекции у беременных, n (P±Sp, %) Примечание. * — статистически значимые различия с подгруппой 1Б.

Из 68 беременных с выявленным ХГC впервые во время настоящей беременности (подгруппа 1А) все 5 наблюдений ВИЧ-инфекции также были впервые выявлены при диспансерном учете в связи с беременностью. В подгруппе 1Б из 76 беременных с длительным заболеванием ВГС коинфекция ВИЧ была у 16, среди которых у 6 она впервые была выявлена в связи с настоящей беременностью. Беременные с ВИЧ-инфекцией находились преимущественно в I клинической стадии: 4 из 5 пациенток в подгруппе 1А и 13 из 16 в подгруппе 1Б. Две беременные, по одной из подгрупп 1А и 1Б, были на стадии III ВИЧ-инфекции, в подгруппе 1Б у одной пациентки имелась стадия II и у одной — стадия IV. ВИЧ-инфекция стадии II манифестировала рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Стадия III проявлялась рецидивирующим кандидозом полости рта с острым язвенно-некротическим периодонтитом, рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, опоясывающим лишаем. Стадия IV была обусловлена инфильтративным туберкулезом легких. Впервые выявленная ВИЧ-инфекция у 3 беременных (подгруппа 1А) соответствовала клинико-иммунологической стадии А1, А2 и В1, из 9 беременных с длительным течением ко-инфекции ВИЧ и ХГС (подгруппа 1Б) 5 пациенток были на стадии А1, по одной на стадиях А2, В1, В2, С1, у остальных пациенток стадия не определена.

Беременные получали антиретровирусные лекарственные средства (АРВ-ЛС) с целью терапии ВИЧ-инфекции в течение 4,3±2,63 года (n=5) или для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ (n=11). АРВ-ЛС включали 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в комбинации с ингибитором протеазы, усиленным ритонавиром (n=15) или с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (n=1). По мере использования АРВ-ЛС у беременных возрастало число CD4-клеток к сроку родов в сравнении с таковыми во II триместре — 774,5 (651; 948) кл/мкл против 596,5 (486; 752) кл/мкл (p=0,028). Длительность ВИЧ-инфекции прямо коррелировала с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Продолжительность использования АРВ-ЛС до настоящей беременности обратно коррелировала с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005).

Генотип HCV идентифицирован у 140 беременных, преобладали пациентки с HCV 1-го типа (65,7±5,2%, n=92; χ 2 =26,4). Генотип 2 HCV выявлен у 7 (5,0±3,1%), генотип 3 — у 40 (28,8±1,1%), в 1 наблюдении обнаружены HCV 1-го и 3-го типов. Вирусная нагрузка HCV у беременных с впервые выявленным гепатитом C коррелировала с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и возрастала в течение беременности: в I триместре 640 тыс. (43 600; 1 039 550) МЕ/мл, во II —370 тыс. (120 тыс.; 898 342) МЕ/мл, в III — 980 тыс. (431 625; 2 613 590) МЕ/мл (TI, III=2,0; p=0,04;TII, III=8,0; p=0,008). У пациенток с установленным диагнозом ХГС до беременности вирусная нагрузка HCV в динамике не различалась — 900 тыс. (115 тыс.; 1 770 024) МЕ/мл и 1200 тыс. (490 тыс.; 2850 тыс.) МЕ/мл во II и III триместрах соответственно (p>0,05).

Читайте также:  Гастроэнтеролог СМ-Клиника рассказала о фиброзе печени

Осложненное течение беременности у HCV-инфицированных женщин обусловлено как медицинскими, так и социально-поведенческими факторами. Это подтверждено статистической связью курения с плацентарной недостаточностью (p=0,02), анемией (p=0,03), острой респираторной инфекцией (pp=0,001) и острой респираторной инфекцией (p=0,046); парентеральный механизм инфицирования HCV — с воспалением мочеполового тракта (p=0,02) и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (p=0,03).

Из 255 включенных в исследование родила 251 пациентка, в том числе роды двойней произошли у 5 пациенток, в физиологический срок родили 235 женщин. Перинатальные потери произошли в 4 наблюдениях, из которых 3 у инфицированных HCV, 1 — у пациентки с ВГЕ, и включили антенатальную гибель плода (2 наблюдения) в сроках 220 и 247 дней и раннюю неонатальную смерть на 1-е и 7-е сутки. При последующем обследовании детей, рожденных женщинами с ХГС, врожденный гепатит C установлен в 7 наблюдениях: у 6 (9,1±3,54%) из 66 детей пациенток с выявленным ХГC во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 1 (1,4±1,37%) из 74 детей пациенток с верифицированным диагнозом ХГС до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б). Шанс перинатальной передачи HCV возрастает при следующих факторах: концентрация прямого билирубина в крови матери в сроках 27—37 нед >5,4 мкмоль/л (AUC=0,86; 95% ДИ 0,7—1,0); вирусной нагрузки ВГС к сроку родов >1200 тыс. МЕ/мл (AUC=0,72; 95% ДИ 0,60—0,82); наркотической зависимости (ОШ 14,5; 95% ДИ 1,5—137,4); разрывах шейки матки в родах (ОШ 10,7; 95% ДИ 1,8—65,0); морфологических компенсаторно-приспособительных реакциях плаценты (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,5—47,0).

Обсуждение

Для беременных с ХГС характерны поведенческие особенности, отражающие их сниженную ответственность и мотивацию к сохранению своего здоровья и безопасности будущего ребенка. Пациентки уклоняются от медицинской помощи не только в связи с наступлением беременности, но и с наркозависимостью, игнорируют установленный ранее диагноз вирусного гепатита. Первый визит для диспансерного учета по беременности HCV-инфицированные женщины делают поздно (86,6%, χ 2 =14,3; p

У 8% HCV-инфицированных пациенток, независимо от длительности гепатита, диагностирована ВИЧ-инфекция впервые при беременности, из чего следует, что эти пациентки не тестировались на ВИЧ, не получали терапию и не готовились к настоящей беременности. Сочетанная ВИЧ- и HCV-инфекция усугубляет нарушение функции печени, что подтверждается прямой корреляцией длительности ВИЧ-инфекции с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Использование АРВ-ЛС при беременности улучшает иммунный статус с возрастанием числа CD4 (p=0,028) и обратно коррелирует с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005). У беременных с впервые выявленным гепатитом C вирусная нагрузка HCV коррелирует с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и прогрессивно возрастает к III триместру (p=0,04).

Неблагоприятные исходы беременности и родов у HCV-инфицированных женщин включают перинатальные потери (2,1±1,2%), перинатальную передачу HCV (5,0±1,82%) и обусловлены социально-поведенческими факторами, поражением печени, сопутствующей ВИЧ-инфекцией, воспалением и компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты. Перинатальная передача HCV обусловлена статистически значимыми факторами риска: употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС (ОШ=14,5; p=0,018), травмой шейки матки в родах (ОШ=10,71; p=0,009), компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты (ОШ=8,53; p=0,013), уровнем прямого билирубина >5,4 мкмоль/л в сроке гестации 27—37 нед (p1200 тыс. МЕ/мл в 37 нед и более (p=0,018).

Заключение

У HCV-положительных, в том числе коинфицированных ВИЧ и наркопотребителей, женщин репродуктивного возраста установлена недостаточная мотивация для обращения к врачам-наркологам, инфекционистам, акушерам-гинекологам для обследования, лечения, подготовки к беременности, диспансерного наблюдения.

Впервые выявленный при беременности гепатит C ассоциирован с ко-инфекцией ВИЧ, возрастающей с течением беременности вирусной нагрузкой HCV, уровень которой коррелирует с длительностью наркомании. При длительно текущем ХГС вирусная нагрузка HCV в течение беременности остается стабильно высокой.

Клинические и лабораторные признаки нарушения функции печени у 7,5±3,6% беременных обусловлены вирусным гепатитом Е, что требует дифференциальной диагностики с патологией печени невирусной этиологии.

Перинатальная передача HCV связана с употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС, функциональным состоянием печени и вирусной нагрузкой HCV к сроку родов, морфологическими особенностями плаценты, родовой травмой матери.

Гепатит при беременности

При обнаружении какого-либо типа вирусного гепатита вам стоит быть готовой, что беременность будет протекать несколько сложнее.

К счастью, ни один из вирусов гепатита не является тетратогенным, а значит, вы вполне можете выносить и родить здорового малыша при условии грамотного ведения беременности и соблюдении всех рекомендаций наших врачей.

Чем опасен и как передается гепатит?

Гепатит представляет собой заболевание печени воспалительного характера. Заражение вирусом может произойти впервые во время беременности, либо ее до ее наступления. В медицине до сих пор не установлено точное количество типов вирусного гепатита. Чаще всего у беременных женщин диагностируются гепатиты А, В и С, однако наибольшую опасность для матери и плода представляет гепатит Е.

Все вышеперечисленные типы заболевания вызывают аналогичные поражения печени, основное различие между ними состоит в способе заражения. Гепатиты В и С передаются через кровь. Это может произойти при любых даже самых безобидных манипуляциях, к примеру, во время маникюра или при использовании одной и той же зубной щетки с зараженным человеком. При данных типах вирусного гепатита высока вероятность передачи болезни от матери к плоду.

Гепатит А или, как его называют в народе, «желтуха» многими людьми переносится еще в детстве. Данная форма заболевания не становится хронической и редко вызывает осложнения. Заразиться ей можно, употребляя грязную воду или немытые фрукты и овощи. Аналогичный путь передачи характерен и для гепатита Е, который встречает чаще всего в южных регионах.

Каждой будущей маме следует понимать, что помимо опасности инфицирования малыша, при гепатите всегда существует угроза ее собственному здоровью. Колоссальная нагрузка на печень и нарушение ее функции нередко приводит к ухудшению кровоснабжения и обменных процессов между организмом матери и плода. Именно поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы устранить болезнь еще до наступления родов. Специалисты нашей клиники помогут вам справиться с этой проблемой, чтобы вы могли стать мамой здорового малыша и сохранить собственное здоровье.

Проявления гепатита при беременности

Клиническая картина при различных типах гепатита может включать в себя следующие симптомы:

  • первые признаки гепатита А обычно очень похожи на симптомы гриппа или пищевого отравления. Через несколько дней после заражения кожные покровы и склеры глаз принимают желтушный оттенок, также изменяется цвет мочи и кала. К счастью, гепатит А практически никогда не вызывает серьезных осложнений беременности и внутриутробного инфицирования плода;
  • при гепатите В у вас могут наблюдаться схожие симптомы, но интенсивность их будет несколько выше. Пожелтение кожи обычно сопровождается зудом, сонливостью, повышенной кровоточивостью. Возможны проявления нарушения сознания. Данная форма гепатита может перейти в хроническое течение при отсутствии адекватной терапии на протяжении первых нескольких месяцев с момента развития болезни. Хронический гепатит может никак себя не проявлять и обнаруживаться только при проведении лабораторных анализов;
  • гепатит С в острой фазе в большинстве случаев протекает настолько легко, что вы можете и не заметить начала заболевания. Именно это и обуславливает высокую частоту диагностирования хронического гепатита С, в том числе и у беременных женщин.

Особенно тяжело при беременности переносится гепатит, сочетающий в себе сразу несколько типов вирусов. Наиболее опасным считается сочетание гепатита В и D, которое нередко протекает очень тяжело с длительной желтухой и выраженной интоксикацией. При этом существует довольно высокий риск инфицирования плода через плаценту.

Стоит отметить, что хронический гепатит не встречается часто среди беременных женщин. Это связано с тем, что в число осложнений данного заболевания входят гормональные нарушения, приводящие к нарушению репродуктивной функции и даже бесплодию. Как правило, опытный врач может с высокой точностью определить тип гепатита, основываясь на имеющихся клинических признаках.

Особенности течения беременности и возможные осложнения

Все типы вирусного гепатита имеют общую особенность: их течение становится более тяжелым с увеличением срока беременности. Иногда острый гепатит может приводить к выкидышам на ранних сроках или преждевременным родам. Обычно это происходит в период ярко выраженной интоксикации организма и чревато резким ухудшением состояния. Именно поэтому в острой стадии гепатита искусственное прерывание беременности абсолютно противопоказано. Более того, роды, прошедшие точно в срок, также могут вызвать осложнения заболевания.

Как проходят роды?

Если вам в период беременности поставили диагноз «гепатит», будьте готовы к тому, что к родам врачи вас будут готовить особо тщательно. Как правило, роды проводятся путем кесарева сечения, так как при этом снижается риск заражения ребенка в процессе родовспоможения.

Читайте также:  Острый алкогольный гепатит причины симптомы диагностика лечение

В первые сутки после рождения малышу вводят профилактическую вакцину, предотвращающую развитие гепатита В. После это ребенок должен постоянно наблюдаться у инфекциониста, так как точно установить факт заражения можно только по достижении им двухлетнего возраста.

Диагностика и лечение в нашей клинике

Специалист нашей клиники сможет точно поставить диагноз на основании соответствующих анализов крови и имеющихся у вас патологических симптомов. С помощью лабораторных исследований врач установит тип возбудителя. Для подтверждения диагноза вам может быть назначено ультразвуковое исследование.

Лечение гепатита во время беременности требуется проводить в условиях стационара. Вам будет назначена особая щадящая диета и постельный режим. В качестве лекарственной терапии заболевания обычно назначают препараты с гепатопротекторным действием. Также проводится дезинтоксикация организма.

Чтобы избежать возможных осложнений и проблем, связанных с гепатитом при беременности, мы настоятельно рекомендуем еще на этапе планирования пройти комплексное обследование и исключить наличие у вас данного заболевания. Чтобы не заразиться уже будучи беременной, необходимо тщательно соблюдать личную гигиену и исключить обстоятельства, способные привести к инфицированию через кровь.

Лекарства во время беременности

Читать далее

Прием лекарственных препаратов по принципу самолечения не рекомендуется любому человеку, а тем более беременной женщине. Врачи рекомендуют по поводу каждого лекарства консультироваться со своим специалистом, но это трудноосуществимо. У беременных так же часто болит голова или бывает бессонница, еще чаще у них случается изжога или обострения хронических заболеваний. Поэтому каждая беременная женщина должна знать, какие простейшие препараты ей разрешены, какие запрещены, какие существуют безвредные аналоги.

Анализы во время беременности

Читать далее

Во время беременности ваша основная задача – забота о собственном состоянии и здоровье вашего малыша. Здесь мы расскажем обо всех обязательных и дополнительных анализах, которые вам предстоит сдать в течение всех девяти месяцев до рождения ребенка.

О витаминах во время беременности

Читать далее

Беременность – это очень ответственное состояние женщины. В этот период она должна заботиться не только о своем здоровье, но и о здоровье растущего в ней юного организма. Правильный образ жизни и питание – залог отличного самочувствия беременной и хорошего здоровья малыша.

Инфекции при беременности

Читать далее

Организм беременной женщины чрезвычайно уязвим. Любые стрессы и заболевания способны наложить тяжелый отпечаток на дальнейшую судьбу развивающегося в утробе малыша.

Вирусный гепатит у беременных

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

МКБ-10

Вирусный гепатит у беременных

Общие сведения

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Вирусный гепатит у беременных

Причины

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

  • Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
  • Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
  • Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Классификация

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

  • Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
  • Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

Симптомы ВГ у беременных

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

Читайте также:  Хронический гепатит B симптомы

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Осложнения

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

Диагностика

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

  • Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
  • Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
  • Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
  • Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Лечение ВГ у беременных

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

  • Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
  • Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
  • Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

2. Вирусный гепатит С и беременность/ Белопольская М.А.// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2011.

3. Вирусный гепатит С, впервые выявленный при беременности/ Зновец Т.В. и др.// Иммунопалогия, Аллергология, Инфектология. – 2017 — №2.

4. Особенности течения и исходы беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С/ Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А.// Дальневосточный медицинский журнал. – 2011.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.