Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) — гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные — гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн — является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.
Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.
Содержание
Гемодиализ
Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.
Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше — это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина
Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.
Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.
В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой — с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация — из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.
- вывести так называемые уремические яды,
- снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
- в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
- скорректировать диселектролитемию,
- снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
- смягчить проявления уремической энцефалопатии.
Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.
Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.
Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности — 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:
- отличная — работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
- хорошая — симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
- удовлетворительная — работоспособность и активность снижены более чем на половину;
- плохая — человек совершенно неработоспособен.
Показания к гемодиализу
Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:
- ; ;
- тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
- гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
- отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
- отравление спиртами.
Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:
- снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
- падение суточного диуреза ниже 700 мл;
- появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:
- злокачественные новообразования,
- острые и хронические лейкозы,
- тяжелые органические поражения нервной системы,
- тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
- тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
- терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
- возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.
Относительными противопоказаниями являются:
- тяжелые формы сахарного диабета,
- тяжелые формы амилоидоза,
- активная форма туберкулеза легких,
- активная фаза системной красной волчанки,
- системная склеродермия, , .
При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.
Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.
Как устроен гемодиализ?
Гемодиализ — сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.
Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих — устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.
Классическая процедура гемодиализа требует следующего:
- оборудование
- обратный осмос для очистки воды;
- роликовая насосная станция;
- гемодиализатор (так называемая «искусственная почка»), временно замещающий функцию почки;
- кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
- весы медицинские
- диализатор — функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
- магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
- 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
- ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
- стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
- физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) — 1500-2000 мл;
- асептики и антисептики;
- шприцы одноразовые;
- гепарин или низкомолекулярные гепарины;
- препараты и средства неотложной помощи.
Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.
Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.
Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.
Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.
Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:
- инфицирование места катетеризации и перитонит;
- большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
- базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
- больным сахарным диабетом,
- больным вирусным гепатитом,
- больным СПИДом,
- лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
- пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
- больным тяжелой анемии,
- больным злокачественной артериальной гипертензией.
Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:
- недавно перенесенная абдоминальная операция,
- большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
- наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
- инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
- злокачественные новообразования в брюшной полости,
- ожирение III-IV степени,
- заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
- тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
- отрицательное отношение больных к такому методу лечения.
Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.
Диета при гемодиализе
Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:
- основа ежедневного меню — сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
- тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) — это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
- тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) — ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
- ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
- ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто — это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;
Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.
Осложнения гемодиализа
Гемодиализ — процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:
Гемодиализ
Кровь нуждается в постоянном очищении от продуктов обмена веществ и проникающих в нее токсинов. В норме за это отвечают почки. Они выполняют непрерывную работу, покачивая и фильтруя кровь 24 часа в сутки.
Если этот процесс прервется хотя бы ненадолго, наступит кома и смерть. Вот почему почки относятся к жизненно важным органам, без которых жизнедеятельность организма невозможна в принципе.
Но бывают ситуации, когда почки не справляются со своей задачей, при функциональной недостаточности или при сильном отравлении организма. В этих случаях на помощь приходит аппарат «искусственная почка», работа которого основана на принципе гемодиализа.
Суть метода
Название метода состоит из двух слов — «гемо» (кровь) и «диализ», что означает фильтрацию через мембрану с избирательной проницаемостью. Очищение достигается благодаря диффузии (переходу) растворенных токсинов из крови в диализирующий раствор.
Для этого кровь забирается из системы кровообращения и подается в емкость. С другой стороны в эту же емкость поступает . Его отделяет от потока крови полупроницаемая мембрана. Скорость подачи крови, и их давление контролируются автоматически.
Мембрана, омываемая с одной стороны кровью, а с другой стороны диализирующим раствором, имеет микроскопические поры. Через эти поры токсины и продукты обмена веществ, растворенные в крови, выходят из нее в раствор и уносятся прочь.
Наряду с диффузией при гемодиализе используется конвекция — очищение благодаря разнице давления крови и диализатора. После очистки кровь возвращается в сосудистое русло, а отработанный раствор утилизируется.
Несмотря на простоту принципа, гемодиализ — сложная процедура, требующая особых условий, специального оснащения, расходных материалов и соблюдения ряда обязательных требований.
Для проведения гемодиализа в международной клинике Медика24 используется высокотехнологичное оборудование, что в сочетании с квалификацией и опытом специалистов гарантирует лучшие результаты.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Что дает процедура?
Гемодиализ — эффективный и быстрый способ очищения крови от продуктов обмена веществ, спиртов, ядов, лекарственных препаратов, вызвавших отравление.
Полупроницаемая мембрана, выполняющая роль фильтра, имеет микроскопические поры. В зависимости от их диаметра, из крови выводятся молекулы разной величины, от самых малых (натрий, калий, хлор) до крупных белковых молекул, таких как β.
С помощью аппарата «искусственная почка» (гемодиализа) кровь очищается от мочевины, креатинина, компонентов лекарственных препаратов (сульфаниламидов, соединений йода, брома, салицилатов, производных борной кислоты, барбитуратов, др.), ядов (стронция, мышьяка, токсинов ядовитых грибов, др.), наркотических веществ, метилового и этилового спирта, избытка жидкости и электролитов (натрия, хлора, магния, калия, кальция).
Диализирующий раствор содержит электролиты в концентрации, соответствующей норме для плазмы крови. При гемодиализе их содержание в крови и растворе выравнивается. Благодаря этому восстанавливается нормальный , баланс.
Во время процедуры в кровоток попутно вводится гепарин — вещество, которое повышает текучесть крови, растворяет имеющиеся тромбы и препятствует тромбообразованию, оказывает противовоспалительное действие.
Показания
Очищение крови гемодиализом показано при функциональных нарушениях почек:
- острой почечной недостаточности (при остром гломерулонефрите, пиелонефрите, др.),
- хронической почечной недостаточности,
- серьезных нарушениях электролитного, баланса крови,
- отравлении ядовитыми грибами или иными органическими токсинами,
- отравлении неорганическими ядами,
- алкогольных отравлениях (этанолом, метиловым спиртом, этиленгликолем),
- наркотическом отравлении (героин, морфин, др.),
- отравлении лекарственными препаратами,
- избыточном содержании воды (гипергидрации) с угрозой отека мозга, сердца, легких, суставов.
Процедуры гемодиализа проводятся при:
- недостаточном диурезе — олигоанурии, если за сутки выделяется меньше 500 мл мочи,
- снижении функции почек до 10–15% от нормы и до 200 мл крови в минуту,
- критических показателях мочевины, креатинина, калия, низком уровне бикарбоната натрия.
Наши врачи вам помогут
Как проводится процедура
Традиционная схема процедуры выглядит следующим образом.
Для забора крови и ее обратного введения в кровоток создается доступ — фистула, обычно на локтевом сгибе или на запястье. Под местной анестезией кожа рассекается, артерия и вена разделяются, рассекаются и сшиваются. Разрезы ушиваются, сверху накладывается повязка.
Вв международной клинике Медика24 гемодиализ выполняется с применением инновационной технологии, с забором венозной крови и ее возвратом в вену (CVVHD, непрерывный гемодиализ). Для доступа используется одна из периферических вен. В в международной клинике Медика24 процедуры гемодиализа выполняются амбулаторно, в условиях дневного стационара или в стационарных условиях.
Во время процедуры пациент находится в комфортном кресле, в положении полусидя. Кровь поступает в аппарат, на входе и выходе из которого проходит через воздушные ловушки, чтобы исключить присутствие пузырьков воздуха.
Процедура полностью стерильна, все параметры находятся под постоянным автоматическим контролем. Большой опыт, исключительная квалификация специалистов, современное оснащение, лучшее оборудование и инновационные технологии в международной клинике Медика24 гарантируют минимальный риск осложнений и высокую эффективность гемодиализа.
Для оценки результатов гемодиализа проводятся анализы на содержание мочевины, креатинина, калия и другие показатели. Количество и частота проведения процедур определяются индивидуальными показаниями.