Гнойный перитонит

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Содержание

Общие сведения

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний. Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства. Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Гнойный перитонит

Причины

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно. Патология может иметь различную этиологию: неспецифическую — при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую — при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др.

Кроме того, гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

Классификация

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный. Первичный процесс формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже — красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых). Возбудитель попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Данная разновидность патологии встречается не более чем в 1% случаев.

Вторичный гнойный перитонит формируется на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии. Третичный процесс возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств. Протекает вяло, симптоматика стертая. Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти пациентов.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось). По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным. Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Токсическая стадия продолжается 2-3 суток, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения жизненно важных функций. При перфоративном перитоните процесс протекает быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.

Симптомы гнойного перитонита

Начало обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе. Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли вначале нарастает, в последующем может снижаться вплоть до полного исчезновения. Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.

Наряду с возникновением боли наблюдается рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым. Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.

Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта.

В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными. В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.

При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки). При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).

При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения. На поздних стадиях при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят. Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.

Диагностика

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро. Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах перечисленнных исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х10 9 ), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

Лечение гнойного перитонита

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции. При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов. Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

Острый живот у детей

Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, который указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюшинного пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, нарушения стула, повышение температуры тела. Диагностика острого живота включает физикальный осмотр, стандартный комплекс анализов крови, мочи, визуализационные методы — УЗИ и рентгенография брюшных органов, диагностическая лапароскопия. При симптомокомплексе ребенку нужна неотложная помощь детских хирургов, которая дополняется адекватной медикаментозной терапией.

МКБ-10

Острый живот у детей

Общие сведения

Острый живот — одна из самых сложных проблем детской хирургии, что обусловлено многообразием причин его развития у детей, необходимостью экстренной постановки диагноза и высоким риском осложнений. Важная роль отводится педиатру или семейному врачу, который обычно первым сталкивается с жалобами на острую боль в животе и должен направить ребенка к хирургам или лечить самостоятельно. Абдоминальный болевой синдром составляет до 15% причин обращения родителей к педиатру, но не более четверти всех случаев относятся к хирургической патологии.

Острый живот у детей

Причины

В педиатрической практике насчитывают несколько сотен причин острого живота. Установление этиологического фактора затрудняется еще и тем, что в младшем возрасте наблюдается функциональная незрелость пищеварительной системы, склонность к генерализации заболевания, неспособность ребенка четко обозначить свои жалобы. Основные причины абдоминальных болей у детей объединяют в следующие группы:

  • Острые воспалительные болезни. Чаще всего болевой синдром вызван деструктивным аппендицитом (18%), в 10% случаев это состояние осложняется перитонитом, особенно в раннем и дошкольном возрасте. На втором месте по распространенности в педиатрии стоит мезаденит. Намного реже выявляются холециститы, панкреатиты, гепатиты.
  • Кишечная непроходимость. В детском возрасте основной причиной нарушения пассажа каловых масс выступает инвагинация кишечника, которая преимущественно диагностируется на первом году жизни. Другие формы заболевания — обтурационная, спаечная, динамическая непроходимость — составляют до 5% от общего числа случаев.
  • Перфорации полого органа. Резкие болевые ощущения возникают при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, которая чаще встречается в подростковом возрасте. Разрыв стенки кишечника возможен при попадании в ЖКТ острых инородных предметов, осложненном течении болезни Крона, развитии токсического мегаколона.
  • Травмы живота. Интенсивная боль наблюдается при тяжелых травмах, повреждении или разрыве внутренних органов. Особо опасны гематомы печени, селезенки, которые могут разрываться спустя некоторое время после травмы, вызывая внезапное ухудшение самочувствия.
  • Патологии дыхательных органов. Симптомы острого живота бывают при внутриплевральной локализации процесса, что связано с общей иннервацией. Это бывает у детей, страдающих деструктивной пневмонией, сухим и экссудативным плевритом, спонтанным пневмотораксом.
  • Заболевания мочеполовой системы. Интенсивные боли в животе типичны для почечной колики, абсцесса или карбункула почки. У девочек причиной острого недомогания бывают перекруты и разрывы кисты яичника, у мальчиков — перекрут яичка.

К редким причинам болевого синдрома относят объемные новообразования брюшной полости: лимфому Беркитта, эхинококковую кисту печени, лимфангиому брыжейки. Симптомы, характерные для острого живота, иногда встречаются при ущемлении врожденной паховой и пахово-мошоночной грыжи у мальчиков. Среди нехирургических причин стоит выделить кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию, кампилобактериоз), менингококцемию, диабетический кетоацидоз.

Патогенез

Симптомы при остром животе вызваны двумя механизмами боли: висцеральной и соматической, что имеет решающее значение для дифференцировки хирургической и гастроэнтерологической патологии. Соматические ощущения появляются при раздражении нервных рецепторов брюшины, а соответствующие импульсы передаются в ЦНС через спиноталамические тракты. Такая боль имеет четкую локализацию, дополняется защитным напряжением передней стенки живота.

Висцеральный болевой синдром развивается при вовлечении в процесс рецепторов внутренних органов абдоминальной полости. Импульсы от них идут в составе чревного сплетения и вегетативного отдела спинномозговых нервов. Они вызваны растяжениями или сокращениями органа, его ишемией. При висцеральных болях невозможно четко указать локализацию. Подобные ощущения часто сопровождаются вегетативными расстройствами у детей.

Симптомы

Характер, локализация и периодичность боли — основные признаки, на которые необходимо обращать внимание. Дети старше 3-4 лет зачастую могут пожаловаться на дискомфорт в животе, но они не умеют определять источник боли и в лучшем случае способны показать рукой место наиболее болезненных ощущений. У малышей первых лет жизни симптомокомплекс проявляется беспокойством, криком и плачем, «сучением» и подтягиванием ножек к животу.

У старших детей, которые детально описывают симптомы, можно выяснить особенности болей. При постоянных нарастающих ощущениях в первую очередь думают об острых воспалительных процессах. Резкая и пронизывающая боль — признак перфорации стенки органа. Если болевые ощущения приходят волнообразно, предполагают кишечную непроходимость, инфаркт кишечника. Периодические схваткообразные боли беспокоят при желчной или почечной колике.

Тошнота и рвота — самые частые симптомы, которые сопровождают болевой синдром у детей. При воспалительных хирургических заболеваниях рвота носит рефлекторный характер, в желудочном содержимом нет патологических примесей. Срыгивание застойных масс с желчью или каловым запахом — симптомы кишечной непроходимости. Также у большинства пациентов возникают расстройств стула (диарея, запоры) и дизурические явления.

Острый живот характеризуется резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выражение, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, артериальное давление снижается.

Осложнения

Многие хирургические болезни при отсутствии своевременного лечения заканчиваются перитонитом. Чем младше ребенок, тем быстрее у него возникает генерализованное воспаление брюшины, обусловленное недостаточной активностью иммунитета. На фоне острого гнойного перитонита начинаются сепсис и септический шок, которые имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни.

При перфорации или травме органов может открыться массивное кровотечение, которое сопровождается снижением объема циркулирующей крови и гиповолемическим шоком. Такое острое состояние является наиболее частой причиной смерти, особенно у детей младше 5 лет. Из отдаленных последствий стоит отметить спайки в полости живота, которые формируются как исход воспаления или хирургического вмешательства. В будущем они могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика

Детский хирург имеет ограниченное время для обследования больного с острым животом, поэтому основную ценность имеют данные физикального осмотра: выявление патогномоничных симптомов, «доскообразного живота», перкуссия и аускультация передней брюшной стенки. На основании этих сведений опытный врач ставит предварительный диагноз. В план дальнейшего обследования ребенка включаются:

  • УЗИ ОБП. Сонография — основной метод диагностики острого живота. Это быстрое и неинвазивное исследование, которое показывает воспалительные симптомы, признаки объемных новообразований, травматических повреждений. Для ультразвуковой визуализации не нужна подготовка, поэтому она производится в ургентном порядке сразу после поступления ребенка.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок дает ценную информацию для диагностики кишечной непроходимости (чаши Клойбера, складки Керкринга), перфоративной язвы (серп воздуха под куполом диафрагмы). При подозрении на плевральную патологию дополнительно показана рентгенография ОГК.
  • Диагностическая лапароскопия. Инвазивная инструментальная визуализация применяется при затруднениях в постановке диагноза. Осмотр брюшной полости изнутри позволяет хирургу со 100% уверенностью обнаружить пораженный орган и сразу же начать лечение.
  • Лабораторные анализы. В гемограмме, как правило, есть неспецифические признаки воспалительного процесса — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют отклонения в печеночных пробах, электролитном составе крови, острофазовых показателях. Обязательно проводится клинический анализ мочи, копрограмма.

Если врач исключает хирургическую патологию, дальнейшим обследованием пациента занимается гастроэнтеролог, детский инфекционист. Для уточнения причины болей в животе назначают инструментальные методы — ЭФГДС, колоноскопию, ирригоскопию, суточную рН-метрию. Объем диагностических методов определяется возрастом ребенка, сопутствующими симптомами.

Лечение острого живота у детей

Консервативная терапия

Медикаменты вводятся в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный вариант лечения, когда отсутствуют показания к экстренному оперативному вмешательству. Терапию начинают со стабилизации состояния ребенка, для чего переливают инфузионные растворы, применяют анальгетики, спазмолитики. Обязательный компонент — антибиотики широкого спектра для предупреждения гнойных осложнений и ликвидации уже имеющихся процессов.

В случае исключения острого хирургического заболевания, детей переводят в профильный стационар (гастроэнтерологический, пульмонологический). Там назначается медикаментозная терапия противовоспалительными, обезболивающими, спазмолитическими средствами. При обнаружении мезаденита или аппендикулярного инфильтрата ребенок остается в хирургическом стационаре, но получает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

Если по результатам обследования установлена острая хирургическая патология, после сокращенной премедикации ребенку проводят оперативное вмешательство. Тип операции выбирается соответственно выявленному заболеванию. В детской абдоминальной хирургии предпочитают использовать минимально травматичные лапароскопические методы, преимущества которых заключаются в коротком реабилитационном периоде, быстром восстановлении работы ЖКТ.

При обширных гнойных процессах показана классическая полостная операция, которая дает врачу возможность осмотреть все этажи брюшины, произвести санацию и дренирование. Оперативное лечение требуется и при некоторых поражениях органов дыхания, проявляющихся абдоминальным синдромом. При экссудативном плеврите выполняют плевральную пункцию и ставят дренаж, при деструктивной пневмонии делают торакоскопическую операцию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от первопричины абдоминального синдрома и своевременности оказанной помощи. Если состояние диагностировано до развития перитонита, прогноз благоприятный. Оттягивание визита к врачу или затягивание сроков диагностики чревато жизнеугрожающими состояниями (перитонитом, сепсисом), и даже после успешного хирургического лечения больному потребуется длительный восстановительный период.

Первичная профилактика острого живота не разработана, что объясняется полиморфизмом этиологических факторов. Вторичные превентивные меры предполагают раннее обращение за врачебной помощью, даже если ребенок жалуется на абдоминальные боли невысокой интенсивности. Детские гастроэнтерологи должны проводить адекватное лечение и динамическое наблюдения детей с болезнями ЖКТ, чтобы не допустить обострений.

1. Острая боль в животе у детей: причины и механизмы формирования/ Е.А. Романова, Л.С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология. — 2017.

3. Острый живот в практике семейного врача/ И.Э Кушнир//Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2014.

Доскообразный живот

Доскообразный живот при каких заболеваниях

Доскообразный живот — термин, который не раз слышали пациенты, которые сталкивались с тяжелыми заболеваниями ЖКТ. Мышцы живота переходят в крайне напряженное состояние, больной при этом может испытывать болевой шок или терять сознание. Дискообразный живот наблюдается при разлитом перитоните, прободной язве желудка, аппендиците, холецистите. Сегодня мы поговорим о том, при каких состояниях наблюдается доскообразный живот, о симптомах данного состояния и его лечении. Читайте следующую статью на страницах журнала gastritinform.ru.

Доскообразный живот

«Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита

«Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита

«Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита. Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брю­шины воспалительным процессом.

Симптом защитного мышечного напряжения или дискообразный живот проявляется вследствие раздражения париетальной брюшины и возникает параллельно с соматической болью, являясь результатом висцеромоторного рефлекса. Раздражителями рецепторов брюшины могут быть желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, кровь и перитонеальный экссудат.

Важность для диагностики доскообразного живота заключается в том, что его локализация в основном соответствует месторасположению больного органа, интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса.

Интенсивный и быстроразвивающийся симптом дискообразного живота наблюдается при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует также учитывать и физиологические особенности организма. Так, симптом напряжения мышц живота менее выражен у лиц старческого возраста, в раннем послеродовом периоде, у больных в состоянии коллапса, токсемии, шока, алкогольного опьянения.

Доскообразный живот при перфорации

Внезапная острая боль в животе является важнейшим признаком перфорации; она достигает особенной силы и сравнивается с «ударом кинжала в живот» при перфорации язвы желудка у не ослабленных субъектов. Интенсивность боли при перфорации, однако, может давать самые различные нюансы — от резких болей, способных вызвать шок и рефлекторную остановку сердца, до самых ничтожных, при которых больной сохраняет даже трудоспособность. Но это бывает крайне редко и, как правило, больной вынужден лечь.

Вторым, чрезвычайно важным симптомом перфорации является напряжение стенок живота, так называемый «дискообразный живот». Степень напряжения живота у различных больных, безусловно, выражена различно, и это зависит главным образом от состояния самих брюшных мышц. В типичных случаях можно прощупать и даже видеть глазом западения кожи на месте сухожильных перемычек прямых мышц живота.

Боли при перфоративной язве локализуются обычно в подложечной области, чаще справа, иногда в правом подреберье и значительно реже слева. При перфорации кишечника боли локализуются в зависимости от топографии перфоративного участка чаще в правой половине живота, но иногда в районе пупка или в малом тазу, давая болезненное мочеиспускание и частые болезненные позывы.

Доскообразный живот при каких заболеваниях

Под термином дискообразный живот понимают ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые имеют много общих признаков и требуют, как правило, срочного хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение запаздывает, то возникают опасные для жизни осложнения.

Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладких мышц полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Схваткообразная боль у 10—20 % больных возможна и при остром аппендиците; она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ на закупорку его просвета. Внезапное появление боли по типу «кинжального удара» или дискообразного живота свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе (прорыв полого органа, гнойника).

Дискообразный живот при язва желудка и 12- перстной кишки

В момент перфорации боль бывает настолько сильной (при прободной язве желудка), что приводят к коллапсу или шоку. Такие больные стараются неподвижно лежать или сидеть, так как малейшее движение усиливает боль.

Доскообразный живот при каких заболеваниях

Внезапное появление боли по типу кинжального удара или дискообразного живота свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе прорыв полого органа гнойника

Дыхание поверхностное, пульс редкий, температура тела нормальна или понижена. Иногда возникает рвота. Брюшная стенка втянута, резко напряжена («как доска»), не участвует в акте дыхания. Указанное состояние получило название «живот как доска» или «каменный, доскообразный живот» – симптом Чугасова – Дзюбановского.

Дискообразный живот при остром холецистите

Острый холециститначинается с появления постоянных или схваткообразных болей в правом подреберье, которые ир- радиируют в правое плечо. Боль усиливается при разговоре, кашле, физическом напряжении, сопровождается рвотой (с пищей и желчью), температура тела обычно повышается, может появиться желтуха. При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц ( дискообразный живот) в правом подреберье.

Дискообразный живот при остром аппендиците

Острый аппендицит возникает внезапно. В животе появляются постоянные усиливающиеся боли; сначала они могут быть около пупка, затем сосредотачиваются в правой нижней части живота. При движении боли усиливаются, при пальпации в правой подвздошной области (если отросток расположен нормально) отмечаются болезненность и напряжение мышц ( дискообразный живот).

Дискообразный живот при острой непроходимости кишечника

Острая непроходимость кишечника имеет 2 разновидности, динамическую и механическую. Динамическая непроходимость кишечника возникает без механических препятствий в просвете кишечника, в результате его спазма или паралича. Механическая непроходимость возникает в результате тех или иных механических препятствий в кишечнике.

При возникновении болей в животе, где бы это ни произошло, надо срочно вызвать врача. До его прибытия следует уложить больного в постель, запретить ему прием пищи и питья, ни в коем случае не прибегать к «домашним» методам лечения. Чтобы уменьшить боли, можно положить на живот больного пузырь со льдом (но не грелку!). Запрещается применение болеутоляющих средств, наркотиков, антибиотиков, слабительных и клизм.

Боль в животе

Взрослый гастроэнтеролог в Алматы

Неспецифический симптом, возникающий как при обычном запоре, так и при смертельно опасных патологиях. Если острая боль в животе возникла внезапно, особенно в ночное время, — нужно срочно обратиться к врачу.

Болевые ощущения в области живота занимают отдельное положение в клинике различных патологий. С одной стороны это неспецифический симптом, возникающий даже при обычном запоре. С другой стороны – в 10% случаев выраженные боли в животе могут свидетельствовать о наличии серьёзной хирургической патологии, требующей экстренной госпитализации и оперативного лечения. Цена ошибки – здоровье или жизнь больного. По этой причине все случаи острых болей в животе требуют консультации и осмотра врача. Это особенно важно, если пациент – ребёнок или пожилой человек.

Классификация болей в животе

Общепринято делить боль в животе на острую и хроническую (рецидивирующую). Острая боль возникает внезапно, на фоне полного здоровья. Хроническими называют болезненные ощущения в животе, отмечаемые постоянно или периодически на протяжении более 3 месяцев.

Кроме того, боли можно разделить на функциональные и органические:

  • Функциональными называют боли в проекции живота, длящиеся более 6 месяцев, возникающие в ответ на стрессы, депрессию, психологические проблемы, нервное напряжение, но не связанные с каким-либо заболеванием;
  • Органические боли всегда имеют под собой основание в виде той или иной патологии.

Вариабельность болевого синдрома при патологиях брюшной полости

Существует множество различных вариантов болей в животе, отличающихся друг от друга по характеру, интенсивности, началу, иррадиации в другие части тела, факторам, провоцирующим и облегчающим болевые ощущения. Знание особенностей болевого синдрома при том или ином заболевании позволяет установить предварительный диагноз с точностью 80%.

Характер боли:

  • Режущая, резкая (кинжальная)
  • Схваткообразная
  • Распирающая
  • Тянущая
  • Ноющая
  • Колющая
  • Жгущая
  • Скручивающая

Начало болей:

  • Внезапное
  • Постепенно прогрессирующее

Интенсивность болей:

  • Умеренная
  • Выраженная
  • Интенсивная, непереносимая

Характеристика боли по времени:

  • Постоянная
  • Приступообразная, периодически изменяющаяся во времени от минимума к максимуму

Миграция болей:

  • Без перемещения, в одном месте живота
  • Мигрирующая боль, начинающаяся в одной точке, и достигающая максимальной интенсивности в другой

Иррадиация болей:

  • В правое плечо, шею
  • В промежность, в крестец, в бедро
  • В область сердца и поясницу

Факторы, провоцирующие или облегчающие боль:

  • Приём пищи
  • Голодание
  • Положение тела
  • Рвота
  • Дефекация
  • Мочеиспускание
  • Приём лекарственных препаратов

Сопутствующие симптомы:

  • Тошнота, рвота
  • Желтуха
  • Повышение температуры тела, лихорадка
  • Диарея, запоры
  • Дегтеобразный стул
  • Учащённое мочеиспускание
  • Кровь в моче, в стуле
  • Вздутие живота

Локализация абдоминальных болей

Различают соматические и висцеральные боли. Соматическая боль является следствием воспаления пристеночной брюшины, ограничивающей стенки полости живота (части пристеночной брюшины у корня брызжейки кишечника, на поверхности диафрагмы, на передней и боковой поверхностях брюшной полости). Боли острые, интенсивные, локализуются в одном месте.

Висцеральная боль возникает при раздражении нервов автономной нервной системы, из-за чего сопровождается тошнотой, рвотой, изменениями частоты сердечных сокращений, холодным потом. Локализуется глубоко в брюшной полости, не имеет четкой локализации и распространяется на весь живот (разлитая боль).

Кроме того, используется топографическая система определения локализации абдоминальных болей:

  • Боли в верхней трети живота (боли, вызванные желудочными заболеваниями, а также патологиями аорты, пищевода, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезёнки, поперечной части толстой кишки);
  • Боли в средней трети живота (возможные источники – тонкий отдел кишечника, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, сосуды брыжейки, почки, брюшная аорта);
  • Боли внизу живота (возможные источники – слепая кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки).

Из-за того, что нервная система в организме человека составляет одно целое, существуют отражённые боли, субъективно ощущаемые как боли в проекции живота. Однако в действительности источником болевых ощущений может быть патологический процесс в грудной полости (инфаркт миокарда, воспаление плевры, обширная нижнедолевая пневмония, тромбоз легочной артерии). По этой причине обследование больного с подозрением на хирургическую патологию обязательно включает в себя электрокардиографию (позволяет исключить острый инфаркт миокарда), рентгенографию грудной клетки и тщательное физикальное обследование пациента.

Тревожные симптомы при болях в животе

  • Боли в животе при беременности
  • Повышение температуры при болях в животе
  • Напряжение мышц брюшного пресса, доскообразный живот
  • Неукротимая рвота или профузный понос, не приносящий облегчение болей
  • Рвота кровью
  • Потеря сознания
  • Необъяснимая потеря веса, отвращение к пище
  • Падение артериального давления
  • Бледность кожи, проливной холодный пот, тахикардия – признаки шока
  • Вынужденное положение – любое движение провоцирует боли
  • Боли, от которых пациент “лезет на стенку”
  • Чёрный дегтеобразный стул
  • Кровь в кале (особенно у детей до 3 лет)
  • Отсутствие урчания и других звуков при прослушивании живота – “немой” живот

Диагностика боли в животе

Острые боли в животе, особенно возникшие внезапно в ночное время – показание для обращения к врачу. Задача врача-хирурга – исключить острую хирургическую патологию брюшной полости. Для этого применяют физикальное обследование (осмотр и пальпация живота), лабораторные и инструментальные методы диагностики. Больного с подозрением на “катастрофу в животе” госпитализируют, наблюдая его состояние в динамике. Если диагноз подтверждается, проводится экстренное оперативное вмешательство.

Острая боль в брюшной полости – минимальный объём диагностики

  • Общий анализ крови с лейкоформулой;
  • Анализ крови на амилазу (диагностика острого панкреатита);
  • Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма);
  • Анализ крови на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты С и В;
  • Биохимия крови (билирубин, ферменты печени, креатинин, мочевина и т.д.);
  • Общий анализ мочи;
  • УЗИ брюшной полости, почек и мочевыводящих путей;
  • Обзорная рентгенография живота;
  • Эзофагогастродуоденоскопия;
  • При возможности – МСКТ или МРТ живота.

Боли в животе у детей и пожилых людей

Наибольшую трудность представляет диагностика причин боли в животе у детей грудного и младшего возраста, а также у пожилых людей. В отличие от взрослых, дети в возрасте до 2-3 лет не имеют возможности подробно описать локализацию и характер болей. У пациентов старше 65 лет симптоматика может отсутствовать, особенно у больных с сахарным диабетом. Малейшее подозрение на острый живот у детей и пожилых – показание к госпитализации для уточнения диагноза.

Распространённые болезни, сопровождающиеся болевыми ощущениями в животе (патология + код по МКБ)

  • Язва желудка К25;
  • Гастродуоденит К29;
  • Язва двенадцатиперстной кишки R26;
  • Острый аппендицит К35;
  • Болезнь Крона К50;
  • Гастроэнтероколит К52;
  • Тромбоз мезентериальных артерий К55;
  • Синдром раздражённой кишки К58;
  • Перитонит К65;
  • Холецистит К81;
  • Острый панкреатит К85;
  • Желчнокаменная болезнь К80;
  • Рак желудка С16;
  • Рак тонкого кишечника С17;
  • Рак толстого кишечника С18;
  • Рак прямой кишки С20;
  • Рак поджелудочной железы С25;
  • Внематочная беременность O00;
  • Спонтанное прерывание беременности О03;
  • Мочекаменная болезнь N20;
  • Эндометриоз N80.

Лечение болей в животе

Для лечения боли в животе необходима терапия основного заболевания. При хронических болезнях желудочно-кишечного тракта, не требующих оперативного вмешательства, необходимо обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу. Однако основную сложность составляет лечение острых хирургических патологий, представляющих угрозу для жизни больного.

Шансы на выживание у больного с острым животом зависят от времени, прошедшего с начала болей до операции, и возраста больного. Например, при язвенной болезни желудка возможна перфорация или прободение язвы. Через сквозное отверстие в стенке органа в брюшную полость попадает желудочный сок, содержащий соляную кислоту и вызывающий воспаление брюшины (химический перитонит). В результате, внезапно, на фоне полного здоровья, возникают сильнейшие боли, описываемые больными как удар кинжалом в живот. Попадание микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость ускоряет воспалительный процесс.