Главная » Статьи » Грыжа пищевода

Грыжа пищевода

Грыжа пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (аббревиатура ГПОД) представляет собой заболевание, в основе которого смещение через отверстие в диафрагме (естественное/патологическое) в грудную полость брюшных органов (кардиальной части желудка, абдоминального отрезка пищевода, реже — петель кишечника). Синонимом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является хиатальная грыжа желудка. В быту также часто встречается выражение «желудочная грыжа». В норме поддиафрагмальная жировая ткань/связки пищеводного отверстия диафрагмы удерживают естественное расположение органов брюшной полости и препятствуют перемещению в грудную полость органов, расположенных под диафрагмой. В подавляющем большинстве случаев грыжа диафрагмы пищевода сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, для которой характерен желудочно-пищеводный рефлюкс и комплекс диспептических, кардиологических и пульмонологических расстройств.

В отличии от других грыж ЖКТ (грыжа кишечника), которая достаточно часто встречается у мужчин и у женщин ГПОД встречается относительно реже. Диафрагмальная грыжа — это удел преимущественно взрослых лиц, чаще мужчин в возрасте после пятидесяти лет, которая почти в 50% случаев протекает бессимптомно. Об этом сообщают и многие лица, посещающие специализированный форум и сообщество больных ГПОД. Значительно реже диафрагмальная грыжа встречается у детей первых лет жизни. Это, как правило, врожденная грыжа, то есть обусловлена врожденным дефектом диафрагмы у плода.

Для развития патологического процесса характерна последовательность смещения различных отделов пищевода/желудка в грудную полость. Вначале смещается абдоминальный отрезок пищевода, далее кардиальная часть и затем верхний отдел желудка. Диафрагмальная грыжа на начальном этапе является скользящей, то есть (временной), при которой переход в грудную полость абдоминальной части пищевода происходит периодически на фоне сильно повышенного внутрибрюшного давления, а по мере его нормализации возвращается на свое анатомическое место. На стадии смещения абдоминального отдела уже отмечается слабость нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к развитию вначале гастроэзофагеального рефлюкса, а позже и рефлюкс-эзофагита.

Патогенез

В основе патогенетического механизма развития ГПОД лежат два фактора: пульсионный и тракционный. К пульсионному фактору относятся нарушения соединительнотканных структур (дистрофические изменения, атрофия, потеря эластичности) фиксации желудка/пищевода в брюшной полости различного генез, что проявляется их слабостью, расширением естественных отверстий диафрагмы и невозможностью выполнять присущие им функции, а также повышение внутрибрюшного давления. К тракционным факторам — тракции в грудную полость кардиального отдела желудка, что вызвано выраженными продольными сокращениями пищевода (эзофагоспазм), обусловленные патологическими ваговагальными рефлексами, которые появляются при ряде заболеваний ЖКТ.

Классификация

В основу классификации положены ряд факторов, согласно которым выделяют различные виды ГПОД.

По происхождению диафрагмальной грыжи: врожденная и приобретенная.

По причине: нетравматические/травматические.

По анатомическим особенностям выделяется:

  • Скользящая (осевая, аксиальная,) грыжа. Для нее характерно проникновение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы абдоминальной части пищевода, фундальной/кардиальной части желудка и возвращение их обратно при нормализации внутрибрюшного давления/перемене положения тела. Среди скользящих ГПОД выделяются пищеводная (смещен абдоминальный отрезок пищевода), кардиофундальная, кардиальные, субтотальная, и тотальная желудочная.
  • Параэзофагеальная грыжа. Для этого варианта характерно проникновение в грудную полость конечной части фундального отдела желудка, но кардия/часть пищевода располагаются под диафрагмой.
  • Параэзофагеальные грыжи разделяют на антральные, фундальные, кишечные, сальниковые, кишечно-желудочные.
  • Смешанный вариант. Характерно сочетание параэзофагеальной/аксиальной грыж.

По степени диафрагмальной грыжи:

  • ГПОД 1 степени — над диафрагмой расположен (в грудной полости) абдоминальный отдел пищевода, желудок приподнят и прилежит к диафрагме, кардия – располагается на уровне диафрагмы.
  • ГПОД 2 степени — абдоминальный отдел пищевода в грудной полости, а часть желудка в области непосредственной близости пищеводного отверстия диафрагмы.
  • ГПОД 3 степени — над диафрагмой абдоминальный отдел пищевода, кардия/дно и тело, иногда и антральный отдел желудка.

По структуре грыжевого выпячивания выделяют истинные и ложные грыжи. Для истинных грыж характерно наличие грыжевого мешка, который образуется плеврой/пристеночной брюшиной. Для ложных грыж характерно отсутствие грыжевого мешка. При этом смещенные органы двигаются свободно внутри грудной клетки.

Причины

Причины возникновения грыжи пищевода достаточно разнообразны. Зачастую причины возникновения комбинируются. Основными из них являются:

  • Врождённая слабость соединительнотканных структур, пищевод/желудок в брюшной полости дизэмбриогенетического происхождения. Семейные формы пороков развития наследуются по аутосомно-рецессивному/мультифакторному типу. Сюда можно отнести передаваемое по наследству нарушение пространственной организации/синтеза коллагеновых/эластиновых волокон (дисплазию соединительной ткани), что проявляется снижением прочности соединительнотканных волокон, которые на фоне повышенных нагрузок могут растягиваться с формированием дефектов.
  • Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное беременностью, тяжелой физической работой, сильными/длительными позывами на рвоту, упорным кашлем, опухолями брюшной полости, асцитом. Этому может способствовать и высокая пищевая нагрузка.
  • Заболевания системы ЖКТ (язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, хронический холецистит, рубцовые укорочения пищевода, гипермоторные дискинезии пищевода, термические/химические язвы пищевода, рефлюкс-эзофагит, дивертикулез толстой кишки).
  • Травматические повреждения диафрагмы, проявляющиеся нарушением целостности волокон диафрагмы при резких ударах в живот, по ребрам со смещением верхней части желудка пищевода/желудка, а также при проникающих огнестрельных, режущих, колотых, ранах брюшной/грудной полости. В ряде случаев грыжа диафрагмы развивается на фоне оперативного вмешательствах на диафрагме, проводимых с целью ревизии органов брюшной полости (верхнего этажа), при резекции печени, раке желудка/пищевода, дренировании заднего средостения и др.
  • Нарушения иннервации диафрагмы, что способствует релаксации мышц на отдельном ее участке с образованием невропатических диафрагмальных грыж.
  • Нарушение режима труда/отдыха, питания, курение и алкоголь.

К факторам, способствующим увеличению риска развития диафрагмальных грыжи относятся: одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, метеоризм, хронические запоры, тяжелая степень ожирения, заболевания легких, протекающих с выраженным кашлем.

Симптомы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы практически в половине случаев (при небольшом размере грыжи) протекают бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, особенно у женщин на фоне беременности. Основным признаком грыжи пищевого отверстия диафрагмы принято считать болевой синдром, который может иметь различный характер и разнообразную иррадиацию. Обычно болевой синдром встречается в эпигастрии, который может иррадиировать в спину/межлопаточную область или распространяется по ходу пищевода. Реже боль опоясывающего характера, аналогичная болевому синдрому при панкреатите. Боли длительные (до нескольких месяцев). Если развивается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы болевые приступы могут периодически исчезать и появляться вновь. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется постоянным болевым синдромом.

Боль разнообразного характера: острая, тупая, сверлящая, жгучая, которые усиливаются в положении стоя/при лежании на спине. При грыже диафрагмального отверстия пищевода пациент инстинктивно меняет положение тела для снижения боли. Болевой приступ у многих пациентов окрашен эмоционально, то есть, сопровождается страхом смерти/вазомоторными реакциями эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдаются постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда боли исчезают, но вскоре возобновляются опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиирует в спину и подреберье. Периодически обостряются в виде кратковременных приступов, принимают опоясывающий характер, причем иррадиация может быть сильнее, чем местная боль. Последняя — диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в период обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой. Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль.

Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Иногда «грыжа желудка» сопровождается рвотой — пищей, а позже слизью/желчью, в которой может присутствовать примесь крови. Затем рвота сменяется тошнотой и отрыжкой. Болевой приступ может внезапно прекратиться, но обычно после перерыва он повторяется, формируя цепь рецидивов. После окончания приступа пациент ощущает отрыжку воздухом, слабость, чувство горечи во рту, разбитость, депрессию. Приступ может сопровождаться похолоданием конечностей, падением температуры, учащение мочеиспускания. Пульс слабый, мягкий, учащенный. Характерным симптомом может быть урчание/«бульканье» в груди, трудности при проглатывании пищи, симптом кашлевого толчка, ощущение «комка».

Зачастую симптомы диафрагмальной грыжи протекают под «кардиальной маской», манифестирующие загрудинными болями, которые многими принимаются за инфаркт миокарда/стенокардию, тем более что болевые приступы могут протекать на фоне изменений на ЭКГ, а пациенты с ГПОД длительно лечатся от стенокардии. Если в процесс вовлекается брюшная часть пищевода, то зачастую подозреваются грыжи пищевода.

Патогномоничным проявлением является дисфагия, проявляющаяся нарушением процесса прохождения по пищеводу пищевого комка. Этот симптом чаще усиливается при приеме жидкой/полужидкой пищи, холодной/горячей воды; при поспешном приеме пищи и на фоне психотравмирующих факторах.

Дифференциальными отличиями болевого синдрома при грыже диафрагмы являются появление болевого синдрома преимущественно после физической нагрузки, еды, кашля, метеоризма, в положении лежа, при наклоне вперед и уменьшение болевого синдрома после рвоты, отрыжки, глубокого вдоха, приема воды, смены положения тела. При ущемления грыжевого мешка — резкие схваткообразные интенсивные боли за грудиной, отдающие между лопатками и сопровождаемые одышкой, тошнотой, цианозом, рвотой с кровью, гипотонией, тахикардией.

Анализы и диагностика

Диагноз «диафрагмальная грыжа» зачастую установить нелегко, что обусловлено неспецифичностью симптоматики, многообразием патологических состояний, протекающих с алогичными проявлениями. Из инструментальных обследований наиболее информативными являются:

  • Рентгенография грудной клетки. Проводится в положении пациента по Тренделенбургу и с контрастным веществом., что позволяет оценить размеры/локализацию диафрагмального дефекта.
  • Эзофагогастроскопия. Основные эндоскопические признаки — неполное смыкание кардии желудка, уменьшение расстояния до пищеводного сфинктера, сглаженность на клапане Губарева складок слизистой.
Читайте также:  Кандидоз кожи как лечить

Также с целью комплексной оценки состояния системы ЖКТ могут проводиться КТ, УЗИ, МСКТ брюшной полости. Для исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы проводится эхокардиография и ЭКГ на фоне велоэргометрической нагрузки. Обязательным является определение кислотности и кислотно-перфузионного теста с целью диагностики рефлюкс-эзофагита.

Крайне важна дифференциальная диагностика с эзофагеальными рубцовыми стриктурами, язвой желудка, злокачественными новообразованиями ЖКТ, ишемической болезнью сердца, абсцессами легких, туберкулезом (легочная форма), экссудативным плевритом, повреждениями диафрагмального нерва.

Лечение грыжи пищевода

План и методы лечения подбираются индивидуально — это зависит от типа грыжи и степени ее выраженности. Известно, что грыжи чаще появляются у женщин, чем у мужчин, однако подходы к лечению не зависят от пола.

Лечение грыжи пищевода без операции

Конечно, любой больной заинтересован в том, чтобы улучшить свое состояние без операции. При небольшой скользящей грыже применяют медикаментозное лечение и физиопроцедуры. Как лечить консервативно и на сколько это лечение эффективно?

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи включает:

  • Изменение питания и образа жизни.
  • Больной должен спать с приподнятым концом кровати в области головы.
  • После еды не наклоняться и не ложиться.
  • Избегать поднятия тяжестей (не допускается носить вес 8–10 кг).
  • Не носить тугие пояса и тесную одежду.
  • Избегать перенапряжения брюшного пресса.
  • Снизить вес.
  • Рациональная диета и режим питания.

Медикаментозное лечение предусматривает устранение гастроэзофагеального рефлюкса, ведущего симптома при грыжах, лечение эзофагита и гастрита. При медикаментозном лечении могут использованы следующие варианты тактики:

  • Начало лечения с мощных антисекреторных средств, к которым относятся ингибиторы протонной помпы (иногда в двойной дозировке). После достижения эффекта переходят на поддерживающую дозу ингибиторов.
  • Назначение постепенно нарастающей терапии: сначала антациды, при неэффективности — препараты, блокирующие Н2 -гистаминовые рецепторы (Гистодил, Зантак, Тагамет, Антодин, Ранитин, Квамател, Фамосан), а потом ИПП.
  • Антисекреторное лечение дополняется прокинетиками (Метоклопрамид, Домперидон, Церукал, Итомед, Ганатон, Ретч), которые нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта.

Для успешного лечения необходимо поддерживать рН желудка на уровне 4,0, но добиться такого результата блокаторами Н2 рецепторов невозможно. В этом отношении эффективны только ингибиторы протонной помпы, не требующие повышения доз. Режим дозирования простой — один или два раза в день. Применяются Омепразол, лансопразол (Ланцид, Ланзабел, Эпикур), пантопразол (Нольпаза, Контролок, Панум, Пулореф, Пангастро).

Препараты пантопрозола даже при длительном приеме (пять лет) хорошо переносятся. Прием этих групп препаратов снижает количество показаний к операции. Однако, эффективность консервативного лечения зависит от возраста, сопутствующей патологии, тяжести процесса, поэтому она колеблется от 25% до 75%.

В комплексном лечении допускается лечение народными средствами, но они имеют второстепенное значение. В основном лечение народными средствами заключается в приеме трав, которые устраняют изжогу, воспаление пищевода и вздутие, которые сопровождают диафрагмальную грыжу.

Для устранения изжоги применяются листья крыжовника, цвет липы, тмин, ромашка, корень солодки, семена льна. При повышенном газообразовании помогают плоды фенхеля и корень валерианы. Перечную мяту нельзя применять при рефлюксной болезни и диафрагмальной грыже, поскольку она расслабляет нижний сфинктер пищевода, усиливая проявления рефлюкса. Отзывы свидетельствуют о том, что эффективнее медикаментозное лечение, диета и изменение образа жизни.

Если консервативные методы безрезультативны, проводится оперативное лечение.

Грыжа пищевода

Консультация профильного специалиста после диагностики.

изображение

Грыжа пищевода – выпячивание желудочно-пищеводного соединения или смещение части свода желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Характеризуется возникновением рефлюксного заброса, болями в эпигастрии и области грудины, икотой, кашлем и рвотой с примесью крови. Для диагностики используют УЗИ, МРТ или рентген органов брюшной и грудной области с применением контраста, эзофагоскопию и фиброгастроскопию. На начальном этапе лечение консервативное, при тяжелой форме необходимо оперативное лечение.

Статью проверил

Дата публикации: 22 Ноября 2021 года

Дата проверки: 28 Января 2022 года

Дата обновления: 10 Июня 2022 года

Содержание статьи

Причины грыжи пищевода

Возникновению грыжи пищевода способствуют:

  • аномалии развития пищеводного отверстия диафрагмы, длина пищевода ниже нормы, неправильное положение желудка
  • генетическая предрасположенность
  • повышенная эластичность волокон ткани связок и их ослабление между пищеводом и диафрагмой
  • травмы области живота, ожоги пищевода разного характера
  • опухоли пищеварительного тракта
  • хронические заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся запорами, повышенным метеоризмом, нарушением моторики
  • регулярное переедание, избыточная масса тела
  • многоплодная беременность
  • состояния, сопровождающиеся сильным напряжением брюшной стенки искривление позвоночника

Симптомы грыжи пищевода

Клиническая картина выражена следующими симптомами:

  • боль за грудиной и в подложечной области
  • частая отрыжка, изжога, приступы икоты
  • жжение корня языка, горечь во рту
  • тошнота, рвота (иногда с примесью крови)
  • срыгивание пищи во время нагрузки или наклона вперед
  • обратный заброс желудочного сока
  • приступы кашля и удушья в ночное время

Стадии развития патологии

Патологию классифицируют в зависимости от смещенных отделов пищевода и желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют три типа грыж.

  • Аксиальная (скользящая) — характеризуется смещением пищевода и кардии желудка.
  • Параэзофагеальная — смещение дна или свода желудка, при этом положение брюшной части пищевода и кардии остаются неизменным.
  • Смешанная — характеризуется признаками аксиального и параэзофагеального типов.

По степени выпячивания выделяют кардиальную, кардиофундальную, субтотальную и тотальную формы.

Степень развития определяют объемом попавших органов в отверстие диафрагмы, выделяют начальную, среднюю, тяжелую или терминальную.

Как диагностировать грыжу пищевода

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы состоит из следующих методов.

Магнитно-резонансная томография является методом выбора при диагностики хронического рецидивирующего заболевания.

При невозможности применения магнитно-резонансной томографии назначают альтернативные методы исследования — КТ, УЗИ.

Дополнительно назначают эндоскопическое обследование слизистых пищевода и желудка — эзофагоскопию, фиброгастроскопию. Исследование выявляет воспалительный процесс, эрозии — гастрит, эзофагит, язву, патологическое смещение органов.

Лабораторные исследования: цитология образца тканей для исключения онкологических маркеров, pH-метрии кислотности желудочного сока, анализ крови, анализ кала на возможное внутреннее кровотечение.

Клиники ЦМРТ оснащены оборудованием экспертного класса для проведения полного обследования в удобное для пациента время.

МРТ с применением контрастных препаратов точно показывает толщину стенки пищевода, желудка, помогает оценить степень патологических изменений, выявить инфильтрацию и дифференцировать первичные поражения.

К какому врачу обратиться?

При возникших симптомах, указывающих на возможную грыжу пищевода, обращаются к врачу-гастроэнтерологу.

Как лечить грыжу пищевода

Консервативная терапия небольших грыжевых образований состоит из коррекции рациона, образа жизни, физических нагрузок.

Показано медикаментозное лечение препаратами снижающими секрецию и нивелирующими агрессивное влияние соляной кислоты — антацидные средства, блокаторы протонной помпы и рецепторов гистамина, прокинетики. Для купирования болевых ощущений применяют спазмолитики.

В случае неэффективности консервативных мер или запущенной стадии заболевания проводят операцию по удалению грыжи.

Последствия

В случае игнорирования и отсутствия лечения болезни возникают осложнения в виде:

  • возникновения рефлюкса-эзофагита, вызывающего воспаление пищеводной стенки, ракового перерождения клеток тканей стенок пищевода
  • хронического гастрита, появления пептических язв, эрозий, кровотечений;
  • патологического сужения или стеноза пищевода, непроходимости пищи в желудок
  • развития железодефицитной анемии
  • ущемления, некроза тканей или перфорация стенок органа с развитием перитонита

К ущемлению грыжи приводит любое усиление внутрибрюшного давления — кашель, переедание, физическая нагрузка.

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью снижает риск возникновения осложнений.

Профилактика

Для минимизации риска развития патологического состояния придерживаются общепринятых рекомендаций:

  • избегание тяжелой пищи и переедания
  • контроль массы тела
  • отсутствие непомерных физических нагрузок, влекущих напряжение передней брюшной стенки
  • избегание малоподвижного образа жизни

Людям с имеющимися проблемами гастроэнтерологического характера рекомендован ежегодный профилактический осмотр, своевременное обращение к врачу за квалифицированной помощью

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) – патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость внутренних тканей и органов, местоположение которых должно находиться под диафрагмой. Лечением данного заболевания занимается хирург.

О заболевании грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При пищеводной грыже изменяется местоположение таких органов, как пищевод и желудок. Органы частично смещаются в грудную клетку вследствие чрезмерной эластичности диафрагмы. Патология может иметься с рождения или приобретаться в течение жизни. По статистике, диафрагмальные грыжи чаще диагностируются у представительниц женского пола, причем более старшего возраста.

На начальных стадиях развития заболевания смещение органов возникает не постоянно, а под действием определенных факторов – физических нагрузок, сильного кашля, употребления избыточного объема пищи и др. С прогрессированием патологии выпадение может стать постоянным.

Принято выделять два типа диафрагмальных грыж: аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные. Вне зависимости от вида грыж, патологическое состояние требует обязательного врачебного вмешательства. При отсутствии лечения заболевание может привести к рефлюкс-эзофагиту, открытию кровотечения, прободению пищевода, ущемлению выпячивающихся органов и другим серьезным осложнениям.

Читайте также:  Воспалилась мышца на шее как лечить

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Опасность патологического выпячивания в области отверстия диафрагмы заключается в отсутствии специфических симптомов. В связи с этим больные могут принимать заболевание за другие нарушения, развивающиеся в органах пищеварительного тракта и даже сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях пациенты проходят огромное количество осмотров у самых разных специалистов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Нередко болезнь диагностируется случайным образом при обследовании других органов грудной и брюшной области.

Диафрагмальная грыжа на 1-й и 2-й стадии протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания и увеличением размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, от чего могут возникать следующие проявления:

  • изжога после приема пищи (усиливается при наклонах и поворотах корпуса);
  • частая икота;
  • отрыжка воздухом или с примесями содержимого желудка;
  • нарушение глотания (дисфагия), ощущение «кома» в горле;
  • вздутие живота;
  • затруднение дыхания;
  • сухой кашель;
  • нарушение сердечного ритма;
  • болезненность в области эпигастрия, за грудиной и подреберье.

При возникновении осложнений у пациента могут возникать такие симптомы, как кровотечение, воспаление слизистой пищевода, задержка стула, проявления общей интоксикации организма. В редких случаях болезнь может привести к летальному исходу (из-за развития перитонита).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В человеческом организме грудную полость от брюшной отделяет диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка с отверстием. В норме отверстие в диафрагме точно соответствует размеру проходящего пищевода. Диафрагмальная грыжа является следствием патологического изменения диаметра отверстия диафрагмы.

При врожденной форме патологии, грыжи могут возникать из-за аномально короткого пищевода, слишком высокого расположения желудка или короткой пищевой трубки.

Приобретенные изменения могут возникать по множеству причин. Основные факторы, способствующие развитию патологии, следующие:

  • травмирование органов грудной клетки и брюшной полости;
  • период беременности (особенно при многоплодной беременности);
  • склонность к запорам;
  • частый кашель (например, при астме, коклюше, туберкулезе легких);
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • резкие скачки массы тела;
  • дискинезия пищевода;
  • оперативные вмешательства в области пищевода;
  • наличие сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Часто грыжа диафрагмы случайно выявляется при проведении рентгенографии, а также при эндоскопическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта.

При отсутствии данных инструментальных исследований, подозрение на наличие диафрагмальной грыжи возникает при сборе анамнеза – жалоб пациента на частую изжогу, отрыжку, вздутие и болезненность в области грудной и брюшной полостей. Для подтверждения диагноза врач направляет пациента на дополнительные методы диагностики.

Патология выявляется в процессе проведения следующих исследований:

  • фиброгастродуоскопия (ФГДС);
  • рентгенография грудной клетки с пробой Вальсальвы (при искусственном повышении внутригрудного давления во время натуживания);
  • компьютерная томография (КТ) с контрастом;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • измерение pH пищевода и желудка;
  • анализы кала, крови и мочи.

Мнение эксперта

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто протекает под маской других заболеваний, симптоматика которых схожа с патологиями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Установить правильный диагноз – задача не из простых. Поэтому так важно обращаться в проверенную клинику, где работают врачи разных специальностей, которые постоянно повышают свой профессионализм. Многопрофильность и высочайшая квалификация специалистов помогут установить диагноз в кратчайшие сроки и подобрать персонифицированную программу лечения.

Гон Игорь Александрович, врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

Методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В зависимости от стадии развития грыжи, а также наличия сопутствующих заболеваний органов ЖКТ, могут применяться методы консервативной терапии или оперативного вмешательства.

К консервативным методам лечения прибегают при небольших размерах грыжи, не угрожающих здоровью пациента. Целью подобного лечения является устранение неприятных симптомов (изжоги, метеоризма), восстановление перистальтики желудка и купирование болевого синдрома.

Для этого пациенту назначается курс следующих препаратов:

  • антацидов;
  • спазмолитиков;
  • прокинетиков.

Помимо приема лекарственных препаратов, больному необходимо внести коррективы в свой повседневный рацион. Питаться следует дробно маленькими порциями не менее 5 раз в день. Из рациона следует исключить пищу, повышающую выработку желудочного сока и негативно воздействующую на стенки пищевода и желудка – острые, копченые, сильно соленые, острые блюда, а также газированные и алкогольные напитки.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Наиболее эффективным способом избавления от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является оперативное вмешательство. В отличие от консервативной терапии операция раз и навсегда восстанавливает нормальное функционирование органов брюшной полости, предотвращая развитие рецидивов.

В хирургии применяется несколько видов операций по удалению диафрагмальных грыж. На сегодняшний день самым современным и эффективным методом является лапароскопическая пластика с фундопликацией. Операция позволяет устранить патологию с минимальной травматичностью тканей пациента.

Пластика проводится под общим наркозом. Для доступа к грыже хирург делает в брюшной стенке пациента несколько небольших проколов (не более 1 см), через которые вводит необходимые манипуляторы. Для увеличения пространства для хирургического вмешательства в брюшную полость подается углекислый газ.

В ходе операции врач возвращает сместившиеся ткани и органы на свои физиологичные места и проводит пластику диафрагмы. Затем хирург формирует из стенок желудка манжету, которой впоследствии «оборачивает» абдоминальный пищеводный отдел. В результате оперативного лечения стенки пищевода укрепляются, тем самым препятствуя забросу содержимого желудка в полость пищевода, и органы возвращаются на свои места.

Реабилитация после операции

После завершения операции пациент переводится в стационарное отделение, где за его состоянием наблюдают специалисты клиники. При хорошем самочувствии выписка может состояться уже на следующее утро.

Восстановительный период после удаления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы длится около 3-4 недель. Главная задача пациента в это время – выполнять все рекомендации лечащего врача для быстрого выздоровления и возвращения к привычному ходу жизни.

Для того, чтобы помочь организму восстановиться после операции, следует придерживаться определенных правил:

  • Соблюдать постельный режим.
  • Не поднимать тяжести, ограничить физические нагрузки.
  • Соблюдать диету – рацион должна составлять нежирная пресная пища в протертом или жидком виде.
  • Принимать лекарственные препараты (только по назначению врача) – блокаторы протоновой помпы, анальгетики.
  • При возникновении таких симптомов, как кровотечение, усиление боли, нагноение ран, незамедлительно обращаться к лечащему врачу.

При заживлении организма после проведения лапароскопической пластики с фундопликацией рецидивы заболевания возникают крайне редко.

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)

Диафрагмальная грыжа — врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.

Ретростернальные грыжи — это грыжи зоны грудинно­-реберного треугольника. Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительнотканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Описание.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Примечание

В данную подрубрику включены:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
— пищеводного отверстия;
— редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
— ложные;
— истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
— ложные (френоперикардиальные);
— истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
— ложные;
— истинные.

Этиология и патогенез

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Пол. Чаще встречается у женщин, что по видимому связано с беременностью и родами.
География. Чаще встречается в развитых странах Запада и Северной Америке, что по-видимому связано с питанием бедным клетчаткой и приводящим к запорам, что в свою очередь приводит к чрезмерному напряжению при дефекации.
Возраст. Заболеваемость увеличивается с возрастом, что связано по-видимому с общим уменьшением эластичности тканей и более частым нарушением моторики кишечника у пожилых пациентов. В группе пациентов до 40 лет частота выявления составляет около 10%, в группе пациентов старше 70 лет — до 70%.
Группы. Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди гастроэнтерологических больных составляет 2-3% (в 5-6 раз больше, чем в популяции). Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2 % от всех видов выявленных грыж у пациентов. Редки (крайне) грыжи щели симпатического нер­ва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98 % всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Скрининг. Грыжа выявляется у 19% обследованных больных при эзофагогастроскопии, у 15% при рентгеновском исследовании пищевода (Масевич Ц.Г., 1995).

Читайте также:  Как лечить геморрой 1 стадии

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота, гематемезис, изжога, тошнота, приступы апноэ, приступообразные боли за грудиной, кашель, отрыжка кислым, регургитация, дисфагия, икота

Cимптомы, течение

Малые формы аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут протекать бессимптомно, они выявляются при инструментальном обследовании. Не существует четкой корреляции между размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжестью выявляемых симптомов, если таковые имеются. Например, очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать без каких-либо симптомов.

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
— упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно «лежачих» или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
— ОАК и СОЭ;
— мочевина крови;
— электролиты крови;
— функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
— врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

4. Релаксация диафрагмы — одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной «выбухает» только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается «пустая» плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем «пустой» плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

— расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
— дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
— нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Диагностика затруднена. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Триада Сента выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже (см. «Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены» — K44.0).

Осложнения

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
— потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
— железодефицитная анемия (6-7% больных).

Лечение

— снизить вес;
— ослабить ремень;
— спать с приподнятым головным концом кровати;
— избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей;
— избегать эпизодов переедания;
— контроль массы тела.

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
— предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
— операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
— лечение только хирургическое;
— фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).

Прогноз

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является заболеванием при котором не наблюдается самоизлечение, однако возможно предупреждение развития тяжелых осложнений.

Госпитализация

Госпитализация необходима при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, развитии осложнений заболевания в отделение хирургии или гастроэнтерологии.

Профилактика

Профилактика включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое, регулярное эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта ( 1 раз в год). Проводится противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *