М.В.Замерград (1, 2)

(1) Клиника нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; (2) Медицинский центр Гута Клиник

В статье представлен обзор современных методов медикаментозного лечения острого и хронического вестибулярного головокружения. Обсуждается роль фармакотерапии при наиболее распространенных заболеваниях вестибулярной системы: доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, мигрень-ассоциированном головокружении. Рассматриваются наиболее эффективные подходы как к симптоматическому, так и к патогенетическому лечению вестибулярных расстройств.

Вестибулярные расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных в клинической практике. По данным недавнего исследования, проведенного в США, клинически явные или скрытые вестибулярные расстройства отмечаются у 35 % американцев старше 40 лет [1]. Наиболее характерным проявлением вестибулярной дисфункции бывает вестибулярное головокружение (ВГ) – иллюзия движения или вращения окружающих предметов или самого больного в пространстве. Вестибулярное, или системное, головокружение хотя и уступает по частоте несистемному, тем не менее встречается достаточно часто: распространенность его среди взрослых достигает 5 % [2].

Вестибулярное головокружение можно разделить на острое и хроническое. Острое ВГ обычно сочетается с более или менее выраженными вегетативными расстройствами в виде тошноты, рвоты, повышения или понижения артериального давления, потливости, бледности и т.д. Кроме того, острое головокружение сопровождается неустойчивостью и нистагмом. Длительность острого головокружения колеблется от нескольких секунд до нескольких суток, но на практике редко превышает 6–12 часов.

Хроническое ВГ в большей степени проявляется неустойчивостью, тогда как иллюзия движения окружающих предметов в основном возникает кратковременно в ответ на поворот головы или глаз.

Острое ВГ обусловлено внезапным повреждением вестибулярного анализатора на любом уровне. Повреждения вестибулярного анализатора на периферическом уровне (лабиринт внутреннего уха или вестибулярный нерв) чаще всего бывают обусловленными доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом. Повреждение вестибулярного анализатора на центральном уровне (вестибулярные ядра ствола мозга и многочисленные связи вестибулярных ядер с другими отделами вестибулярного анализатора) в большинстве случаев бывает следствием мигрени, а также инсульта или транзиторной ишемической атаки в вертебрально-базилярной системе.

Хроническое ВГ может быть продолжением острого (в таких случаях оно обусловлено недостаточной вестибулярной компенсацией) или возникает первично вследствие постепенного развития патологического процесса (например, вследствие невриномы преддверно-улиткового нерва) или двустороннего симметричного повреждения вестибулярных анализаторов (как при двусторонней вестибулопатии, обусловленной действием ототоксических веществ).

Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения острого и хронического головокружения существенно различаются.

Фармакотерапия острого головокружения

Независимо от причины, вызвавшей острое головокружение, препаратами выбора остаются представители двух основных групп: вестибулярные супрессанты и противорвотные средства.

К вестибулярным супрессантам относятся антигистаминные средства, холинолитики и бензодиазепины. Основные вестибулярные супрессанты перечислены в табл. 1.

Антигистаминные средства

При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H1-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (Драмина 50–100 мг 2–3 раза в сутки), прометазин (Пипольфен 25 мг 2–3 раза в сутки внутрь или в/м), дифенгидрамин (Димедрол 25–50 мг внутрь 3–4 раза в сутки или 10–50 мг в/м) и меклозин (Бонин 25–100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания). Все эти препараты обладают также антихолинергическими свойствами и вызывают соответствующие побочные эффекты [3].

Холинолитики

Эти препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют скополамин или платифиллин. Побочные эффекты этих препаратов обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов и включают сухость во рту, сонливость и расстройства аккомодации. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.

В настоящее время доказано, что антихолинергические средства не уменьшают ВГ, а способны лишь предотвратить его развитие, например, при болезни Меньера [4]. Из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства все реже применяют при периферических вестибулярных расстройствах.

Бензодиазепины

Тормозным медиатором вестибулярной системы является гамма-аминомасляная кислота, а бензодиазепины усиливают тормозные влияния гамма-аминомасляной кислоты, чем и объясняется эффект этих препаратов при ВГ. Даже в небольших дозах бензодиазепины значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Применяют лоразепам (Лорафен), который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам (Реланиум) в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать ВГ. Клоназепам (Антелепсин, Ривотрил) менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, по-видимому, по своей эффективности не уступает лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при вестибулярном головокружении не эффективны [5].

Вестибулярные супрессанты замедляют вестибулярную компенсацию, так что обычно длительность их применения ограничивается 2–3 днями [6].

Противорвотные средства зачастую применяются в тех же обстоятельствах, что и вестибулярные супрессанты. Более того, большинство вестибулярных супрессантов является одновременно и противорвотным средством. Среди наиболее распространенных противорвотных средств – фенотиазины, в частности прохлорперазин (Метеразин 5–10 мг 3–4 раза в сутки) и прометазин (Пипольфен 12,5–25 мг 3 раза в сутки внутрь или в/м). Метоклопрамид (Церукал 10 мг в/м) и домперидон (Мотилиум 10–20 мг 3–4 раза в сутки внутрь) – блокаторы периферических D2-рецепторов, нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым оказывают также противорвотное действие [7]. Ондансетрон (Зофран 4–8 мг внутрь) – блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов, также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах.

Противорвотные средства, подобно вестибулярным супрессантам, способны замедлять вестибулярную компенсацию, поэтому длительность их применения при вестибулярных расстройствах ограничена 2–3 днями. Существуют данные об отсутствии влияния на центральную вестибулярную компенсацию ондансетрона [8]. Препараты с преимущественно противорвотной активностью представлены в табл. 2.

Фармакотерапия хронического головокружения

Вестибулярные супрессанты и противорвотные средства малоэффективны при хроническом ВГ. Более того, поскольку во многих случаях хроническое головокружение обусловлено недостаточной вестибулярной компенсацией, средства, угнетающие вестибулярную систему, могут усугублять состояние больного и замедлять восстановление.

Основу лечения хронической вестибулярной дисфункции составляют немедикаментозные методы, прежде всего вестибулярная реабилитация. Цель вестибулярной реабилитации – ускорение вестибулярной компенсации и создание условий для скорейшей адаптации к повреждению вестибулярной системы. В основе вестибулярной гимнастики – упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию [5, 9]. Эти упражнения стимулируют центральную вестибулярную компенсацию. Клинические исследования показали, что улучшение вестибулярной функции и устойчивости в результате вестибулярной реабилитации отмечается у 50–80 % больных. Причем для трети компенсация бывает полной [10–12].

Возможности медикаментозной стимуляции вестибулярной компенсации в настоящее время ограничены. Тем не менее исследования различных препаратов, предположительно стимулирующих вестибулярную компенсацию, продолжаются. Одним из таких препаратов является бетагистина дигидрохлорид. Блокируя H3-рецепторы центральной нервной системы, он увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Экспериментальные исследования показали, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию [13, 14]. Бетагистина дигидрохлорид применяется в дозе 24–48 мг в стуки в течение одного или нескольких месяцев.

Есть данные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной компенсации при заболеваниях периферического отдела вестибулярного анализатора под влиянием экстракта Гинкго билоба [15, 16]. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут внутрь в течение одного или нескольких месяцев.

Еще одним препаратом, предположительно улучшающим скорость и полноту вестибулярной компенсации, является пирацетам. Этот препарат изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшает метаболические процессы в нервных клетках, нормализует связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах. Полагают, что пирацетам влияет на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола мозга, ускоряя вестибулярную компенсацию [17]. Пирацетам рекомендуется прежде всего при головокружении, обусловленном поражением центральных вестибулярных структур. Пирацетам назначают внутрь в дозе 2400–4800 мг/сут; длительность лечения – от одного до нескольких месяцев.

Фармакотерапия наиболее распространенных вестибулярных заболеваний

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Основу лечения ДППГ составляют не лекарственные средства, а специальные упражнения и лечебные маневры, активно разрабатываемые в течение последних 20 лет [18–21].

К медикаментозному лечению прибегают лишь в острейшем периоде, когда необходимо уменьшить выраженность эпизодов позиционного головокружения, и в качестве премедикации при проведении позиционных маневров. В этих случаях используют вестибулярные супрессанты и противорвотные средства. Кроме того, существуют немногочисленные данные, указывающие на способность бетагистина дигидрохлорида повышать эффективность лечебных позиционных маневров при ДППГ [22] и сокращать длительность периода неустойчивости после успешно поведенного позиционного маневра [23].

Болезнь Меньера

На сегодняшний день болезнь Меньера остается неизлечимым заболеванием. Цель лечения – снижение частоты и уменьшение выраженности приступов головокружения [24–26]. С этой целью назначают диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном). Однако убедительных данных, свидетельствующих об эффективности диуретиков при болезни Меньера, на сегодняшний день не получено [27].

Другим препаратом, способным снижать частоту и тяжесть приступов головокружения при болезни Меньера, является бетагистина дигидрохлорид. Обычно его назначают в дозе 48 мг в сутки и принимают длительно – в течение нескольких месяцев, а иногда и лет [14]. За последнее время появились данные об эффективности и безопасности использования высоких доз бетагистина при болезни Меньера [28].

Вестибулярный нейронит

Медикаментозное лечение вестибулярного нейронита в основном складывается из использования симптоматических средств: вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов. В последнее время появились данные, свидетельствующие об эффективности кортикостероидов при вестибулярном нейроните, однако эти данные не были подтверждены мета-анализом [29].

Мигрень-ассоциированное головокружение

При лечении мигрень-ассоциированного головокружения в целом применяются те же подходы, что и при терапии обычной мигрени. Однако в связи с отсутствием в настоящее время консенсуса в отношении диагностических критериев мигрень-ассоциированного головокружения да и самого факта существования этой патологии контролируемых исследований эффективности тех или иных терапевтических подходов почти не проводилось. Для купирования приступа мигрень-ассоциированного головокружения, так же как и при любом другом остром ВГ, применяют вестибулярные супрессанты и противорвотные средства. Профилактическая терапия показана при возникновении частых (2 и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени [30, 31].

В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вальпроаты (600–1200 мг/сут) и ламотриджин (50–100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120–240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают до 10–25 мг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности этой дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, чтобы она не превышала 240–320 мг. Есть данные и об эффективности топирамата в качестве средства профилактики мигрень-ассоциированного головокружения [32].

Таким образом, возможности медикаментозной терапии вестибулярного головокружения довольно велики. Существует достаточное количество препаратов как для симптоматического лечения головокружения, так и для патогенетической терапии. Правильно подобранные и своевременно назначенные лекарственные средства позволяют существенно улучшать качество жизни большинства пациентов с различными заболеваниями вестибулярной системы.

Литература

 

1. Agrawal Y., Carey J.P., Della Santina C.C. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001–2004. Arch. Intern. Med. 2009;169(10):938–44.
2. Neuhauser H.K., Lempert T. Vertigo: epidemiologic aspects. Semin. Neurol. 2009;29(5):473–81.
3. Takeda N., Morita M., Hasegawa S., et al. Neurochemical mechanisms of motion sickness. Am. J. Otolaryngol. 1989;10:351–59.
4. Storper I.S., Spitzer J.B., Scanlan M. Use of glycopyrrolate in the treatment of Meniere’s disease. Laryngoscope. 1998;108(10):1442–45.
5. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. London, 2000. 503 p.
6. Rascol O., Hain T.C., Brefel C. Antivertigo medications and drug-induced vertigo. A pharmacological review. Drugs.1995;50(5):777—91.
7. Barone J.A. Domperidone: a peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann. Pharmacother. 1999; 33: 429–40.
8. Venail F., Biboulet R., Mondain M. A protective effect of 5-HT3 antagonist against vestibular deficit? Metoclopramide versus ondansetron at the early stage of vestibular neuritis: A pilot study. Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. 2012; 129(2):65–8.
9. Dominguez M.O. Treatment and rehabilitation in vestibular neuritis. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2005; 126: 283–86.
10. Cass S.P., Borello-France D., Furman J.M. Functional outcome of vestibular rehabilitation in patients with abnormal sensory-organization testing. Am. J. Otol. 1996; 17: 581–94.
11. Krebs D.E., Gill-Body K.M., Parker S.W., et al. Vestibular rehabilitation: useful but not universally so. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003;128: 240–50.
12. Topuz O., Topuz B., Ardic F.N., et al. Efficacy of vestibular rehabilitation on chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin. Rehabil. 2004;18:76–83.
13. Mira E., Guidetti G., Ghilardi L., et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2003; 260: 73–7.
14. Oosterveld W.J. Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of peripheral vestibular origin. A double-blind placebo-controlled study. J. Laryngol. Otol. 1984; 98: 37–41.
15. Hamann K.F. Special ginkgo extract in cases of vertigo: a systematic review of randomised, double-blind, placebo controlled clinical examinations. HNO. 2007; 55:258–63.
16. Orendors-Fraczkowska K., Pospiech L., Gawron W. Results of combined treatment for vestibular receptor impairment with physical therapy and Ginkgo biloba extract (Egb 761). Otolaryngol. Pol. 2002;56(1):83–8.
17. Fernandes C.M., Samuel J. The use of piracetam in vertigo. S. Afr. Med. J. 1985; 68: 806–08.
18. Мельников О.А., Замерград М.В. Доброкачественное позиционное головокружение. Лечащий врач. 2000; 1:15–9.
19. Herdman S.J. Treatment of benign paroxysmal vertigo. Phys. Ther. 1990;70;381–88.
20. Korres S.G., Balatsouras D.G., Papouliakos S., Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its management. Med Sci Monit. 2007;13:275–82.
21. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Ротермел Е.В. Диагноз и лечение доброкачественного пароксизмального головокружения. Вест. оториноларингол. 2007;1:4–7.
22. Guneri E.A., Kustutan O. The effects of betahistine in addition to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012;146(1):104–08.
23. Stambolieva K., Angov G. Effect of treatment with betahistine dihydrochloride on the postural stability in patients with different duration of benign paroxysmal positional vertigo. Int. Tinnitus J. 2010;16(1):32–6.
24. Крюков А.И., Федорова О.К., Антонян Р.Г., Шеремет А.С. Клинические аспекты болезни Меньера. М., 2006. 239 с.
25. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М., 1999. 521 с.
26. Gates G.A. Meniere’s disease review 2005. J. Am. Acad. Audiol. 2006;17:16–6.
27. Thirlwall A.S., Kundu S. Diuretics for Meniere’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;19(3).
28. Lezius F., Adrion C., Mansmann U., et al. High-dosage betahistine dihydrochloride between 288 and 480 mg/day in patients with severe Meniere’s disease: a case series. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1237–40.
29. Fishman J.M., Burgess C., Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst. Rev. 2011;11:5.
30. Crevits L., Bosman T. Migraine-related vertigo: towards a distinctive entity. Clin. Neurol. Neurosurg. 2005;107:82–7.
31. Eggers S.D. Migraine-related vertigo: diagnosis and treatment. Curr. Pain Headache Rep. 2007;11:217–26.
32. Carmona S., Bruera O. Prophylatic treatment of migraine and migraine clinical variants with topiramate: an update. Ther. Clin. Risk Manag. 2009;5(3):661–69.

Об авторах / Для корреспонденции

М.В. Замерград – к.м.н., врачневролог, Клиниканервныхболезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России; e-mail: [email protected]

Как лечить вестибулярное головокружение

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог, стаж — 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это – не угрожающее жизни состояние. Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это – наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Причины

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

1. Заболевания уха, главным образом – внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
2. Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

1. Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
2. Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
3. Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе – на вестибулярный аппарат.
4. Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
5. Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

1. Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
2. Нейросенсорная тугоухость.
3. Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Симптомы

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Для устранения доброкачественного положительного пароксизмального вестибулярного головокружения полезны позиционные маневры (Эпли, Семонта), снимающие пароксизм. То есть, плохое самочувствие в связи с переменой положения тела купируется специальными техниками. Репозиционные маневры помогают при смещении отолитов – типичной причины приступов доброкачественного головокружения.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это – наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

1. головокружение;
2. тошнота, редко – рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
3. кратковременное потеря ориентации в пространстве;
4. чувство тумана в голове в период между приступами;
5. нистагмы – непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Типы течения

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове – отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

• Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
• Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу – вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

1. Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
2. Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

1. Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.

1. Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Существуют также редкие типы заболевания, проявляющиеся при попадании крупинок кристаллов в наиболее неудобные позиции. Они диагностируются не часто, и, как правило, не доставляют человеку особого неудобства.

Возможные осложнения

Нужно понимать, что ДППГ – осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Главный метод диагностики – осмотр и опрос пациента. На основе жалоб и выявленных симптомов, делается вывод о наличии заболевания.

Клиническая картина стандартна:

• Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
• Длительность приступа не превышает одной минуты.
• В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
• Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение – проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Лечение

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

• Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
• Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

• После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
• Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
• Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Профилактика

Прогноз при выявлении ДППГ благоприятный. Как правило, с заболеванием удается справиться без длительного курса лечения. И на условиях амбулаторного режима. Отдельным пациентам дополнительно проводят симптоматическое лечение.

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта – Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Вестибулярный синдром

Вестибулярная система помогает поддерживать чувство равновесия и ориентации в пространстве, предоставляет информацию о положении головы и фиксирует изображение на сетчатке. Вестибулярные расстройства (вестибулярный синдром) могут вызывать головокружение, спутанность сознания и неустойчивость положения тела (ощущение движения, вращения тела, хотя человек находится в положении стоя или лежа). Вестибулярные нарушения могут также вызвать тошноту, рвоту, диарею, беспокойство или изменения кровяного давления или частоты сердечных сокращений.

Вестибулярные нарушения могут быть вызваны определенными заболеваниями, лекарствами или проблемами во внутреннем ухе или мозге. Многие люди испытывают нарушения чувства равновесия по мере старения организма. Вестибулярные нарушения и головокружения также могут возникнуть в результате приема некоторых лекарственных препаратов.

Чувство равновесия, в первую очередь, управляется лабиринтом, структурой во внутреннем ухе. Одна часть лабиринта состоит из полукружных каналов и отолитовых рецепторов отвечающих за баланс тела. С другой стороны находится улиткообразный орган, отвечающий за слух. Части внутреннего уха, связанного с балансом, называются вестибулярным аппаратом. Вестибулярный аппарат работает совместно другими сенсомоторными системами в организме, такими, как зрительная система и опорно-двигательная система, что позволяет обеспечивать контроль и поддержание положения тела в состоянии покоя или в движении. Это также помогает поддерживать направленность на определенный объект, даже если позиция тела меняется. Вестибулярная система делает это с помощью регистрации механических сил, включая гравитацию, которая действует на вестибулярные органы при движении. Две части лабиринта помогают решить эти задачи: полукружные каналы и отолитовый аппарат.

Полукружные каналы это три заполненные жидкостью петли, расположенные примерно под прямым углом друг к другу. Они сообщают мозгу, когда голова совершает движения, например, когда человек кивает головой вверх и вниз или поворачивает голову направо или налево. Зрительная система работает совместно с вестибулярной системой, что обеспечивает зрительные образы от размывания, когда голова двигается, например, при ходьбе или при поездке в автомобиле. Сенсорные рецепторы (проприорецепторы) в суставах и мышцах также помогают сохранить равновесие, при стоянии на месте или ходьбе. Мозг получает, интерпретирует и обрабатывает информацию из этих систем и таким образом управляет балансом тела.

Вестибулярные структуры внутреннего уха состоят из преддверия (овальный и круглый мешочки) и трех полукружных каналов. Эти структуры работают по принципу уровня, применяемого плотниками. Существует ряд заболеваний структур внутреннего уха, которые приводят к нарушению работы этих структур или же мозг получает недостоверную информацию от рецепторов этих структур. Эти заболевания включают синдром Меньера, лабиринтит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, инфекции среднего уха, опухоли или травмы.

Наиболее частые причины вестибулярного синдрома.

Доброкачественное позиционное головокружение считается наиболее распространенным видом вестибулярного синдрома и головокружения синдрома.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или позиционное головокружение представляет собой краткий, интенсивный эпизод головокружения, которое возникает из-за специфического изменения положения головы. При наличии такого ПГ головокружение может возникнуть при подъеме головы вверх или повороте головы. Эпизод такого головокружения может возникнуть даже при повороте в постели. Считается что причиной этого вида головокружения является нарушение в структуре рецепторов полукружных рецепторов которые посылают в мозг недостоверную информацию о положении головы что и является причиной симптоматики. Причиной доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) могут быть перенесенные травмы головы, невриты, возрастные изменения. Расстройства, как полагают, связаны с аномалией во взаимодействия фотокопия с купулой внутри перепончатого лабиринта, в результате ненормальных ответов на движение эндолимфы при движении головы.

Инфаркт лабиринта приводит к внезапной значительной потере слуховой и вестибулярной функций, и обычно возникает у пожилых пациентов. Такое состояние иногда встречается у более молодых пациентов с атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями или с наличием явлений гиперкоагуляции. Эпизодические головокружения могут быть предвестниками полной окклюзии и протекать по типу транзиторной ишемической атаки. После полной окклюзии, интенсивность головокружения постепенно идет на спад, но может сохраняться определенная неустойчивость при движении, в течение нескольких месяцев пока не произойдет вестибулярная компенсация.

Вестибулярный нейронит. Повреждение нерва связывают с вирусной инфекций (вирусом герпеса). Заболевание, как правило, встречается в осенне-весенний период во время пика ОРЗ. При вестибулярном нейроните эпизоды головокружения возникают без потери слуха, могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Длительность эпизода может варьировать от нескольких дней до нескольких недель, с постепенным регрессом симптомов. Вестибулярный нейронит может сопровождаться приступами доброкачественного позиционного головокружения.

Лабиринтит

Лабиринтит обусловлен воспалительным процессом внутри перепончатого лабиринта, который может быть обусловлен бактериальной или вирусной инфекцией. Вирусные инфекции лабиринта вызывают симптомы головокружения, похожие на вестибулярный неврит, но в сочетании с кохлеарными нарушениями. Такие инфекции, как корь, краснуха, цитомегаловирус, как правило, не вызывают вестибулярные нарушения. Бактериальный лабиринтит может быть как с поражением самого перепончатого лабиринта, так и в серозной форме. Серозная форма лабиринтита часто наблюдается при остром среднем отите, когда бактериальные токсины диффузно попадают в лабиринт.

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера является заболеванием внутренним уха и характеризуется эпизодическими приступами головокружения, нейросенсорной тугоухостью, шумом в ушах, и ощущением давления на ушные мембраны. Сначала происходит нарушение слуха на низких частотах, с постепенным прогрессированием нарушения восприятия и на других частотах, по мере повторения эпизодов заболевания. Эпизоды болезни Меньера ?? характеризуются истинным головокружением, как правило, с тошнотой и рвотой и держатся в течение нескольких часов. Как полагают, это заболевание связано с расширением эндолимфатического пространства, с разрывами и последующей регенерацией перепончатого лабиринта.

Мигрень

Нередко приступы мигрени могут быть похожи на приступы болезни Меньера. Но при мигрени потеря слуха встречается реже, чем в головокружение, шум в ушах, светобоязнь, и фонофобия. Но, тем не менее, при мигрени может быть определенная нейросенсорная тугоухость на низкочастотные звуковые колебания. Поэтому, иногда дифференциальный диагноз между этими заболеваниями иногда представляет трудности. Рассеянный склероз также представляет собой диагностическую сложность для дифференциальной диагностики с мигренью. В 5% случаев рассеянный склероз может дебютировать с изнурительных головокружений, а у 50% пациентов с рассеянным склерозом эпизоды головокружений встречаются в определенные периоды заболевания. Тем более что у одного из десяти пациентов с рассеянным склерозом может быть потеря слуха, которая может быть частичной или полной, что делает схожей симптоматику с болезнью Меньера или мигренью.

Болезнь «выгрузки»
Приступы головокружения возникают после высадки и человек продолжает ощущать движения покачивания, которое сохраняется после возвращения к стабильной окружающей среде после длительного воздействия движения (например, после поездки в поезде автомобиле на лодке).

Другие причины вестибулярного синдрома. Повреждение вестибулярного анализатора может быть обусловлено травмой головы, «хлыстовой травмой «, невриномой слухового нерва, интоксикацией лекарствами состоянием после оперативного вмешательства на ухе, заболевания опорно-двигательного аппарата (с нарушением проприорецепции) заболевания центральной нервной системы.

Симптомы

При нарушении работы вестибулярного анализатора возникает ощущение вращения. Человек может шататься, при попытке ходить или падать, при попытке встать. Основными симптомами вестибулярного синдрома являются:

• Головокружение или ощущение головокружения
• Падение или чувство возможного падения
• Слабость
• Нечеткость зрения
• Дезориентация

Другими симптомами являются тошнота, рвота, диарея, изменения частоты сердечных сокращений кровяного давления, страх, тревога или паника. Некоторые пациенты могут испытывать усталость, депрессию, невозможность концентрации внимания. Симптомы могут появляться и исчезать в течение короткого периода времени или иметь длительные промежутки между приступами.

Диагностика

Диагностика вестибулярных нарушений достаточно сложная, так как причин нарушений вестибулярной функций много, как заболеваний, так и лекарств вызывающих головокружения. Тем не менее, в первую очередь необходимо пройти консультацию ЛОР – врача. После изучения истории болезни, подробного изучения симптомов врач проведет осмотр уха и назначит необходимый план обследования. План обследования может включать как лабораторные исследования или специальные тесты (аудиометрию, электронистагмографию), так и методы нейровизуализации, такие как МРТ и КТ. Кроме того, в последние годы получили распространение такие методы исследований как: компьютерно-динамический визуальный тест, тестирование вестибулярной авторотации, ВВП (вестибуло-вызванные потенциалы).

Наиболее простыми и доступными тестами являются такие тесты как энергические суть, которых заключается в холодовом или тепловом воздействием на среднее ухо, что проще всего проводить с использованием воды разной температуры. Разница в нистагме более 25 %,возникающем при воздействие температурного фактора, как правило, свидетельствуют о наличии периферической или центральной дисфункции вестибулярного аппарата.

Лечение

Лечение вестибулярного синдрома зависит, прежде всего, от генеза этого синдрома. Прежде всего, необходимо исключить повреждения вестибулярного анализатора центрального генеза (заболевания головного мозга, травмы). Лечение будет зависеть от патогенеза вестибулярных нарушений.

В некоторых случаях при вестибулярных нарушениях необходимо воздействовать на факторы повседневной деятельности, такие как поездки, в автомобиле или лифте что позволит уменьшить риск травм. При наличии ДППГ врач может назначить выполнение ряда простых движений, как например маневр Эпли, что позволяет высвободить отоконии в полукружных каналах. При болезни Меньера, врач может рекомендовать изменения в рационе, такие как сокращение использования соли в пищу и ограничение алкоголя и кофеина. Избавление от такой привычки, как курение, также может оказать положительный эффект. Возможно введение такого антибиотика в небольших дозах (гентамицина) или стероида за барабанную перепонку. В тяжелых случаях болезни Меньера возможно хирургическое лечение. Медикаментозное лечение вестибулярных нарушений включает применение препаратов из группы антихолинергических, антигистаминных препаратов, группы бензодиазепинов. Используются также симптоматические препараты, например церукал. Для лечения головокружения в последнее время применятся такой препарат, как бетасерк.

При наличии воспалительных процессов в среднем ухе необходимо применение противоспалительного лечения или антибиотиков.

При наличии стойких вестибулярных нарушений необходимо принять ряд мер для уменьшения риска падения, например использование перил при подъеме по лестнице, ношение обуви на низком каблуке, оборудование поручней в ванной, исключение вождения автомобиля и т.д.