Главная » Статьи » Лучевая терапия

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

Эффективность данного метода основана на повреждении ДНК. Существуют различные механизмы, позволяющие более эффективно разрушать опухолевые клетки в сравнении с нормальными. Во-первых, опухолевые клетки более активно делятся, соответственно, их ДНК чаще находится в «рабочем» режиме, когда она менее устойчива к воздействию ионизирующего излучения. По той же причине большая часть острых лучевых реакций представлена мукозитами, то есть воспалением слизистых, которым также свойственно активное деление. Во-вторых, окружающие здоровые клетки способствуют восстановлению поврежденных, подвергшихся лучевому воздействию. Поэтому важно сделать так, чтобы в объём облучения попало как можно меньше здоровой ткани. В-третьих, современное оборудование для лучевой терапии, управляемое командой грамотных специалистов, позволяет подвести максимально высокие дозы прямо в мишень, существенно снижая дозу ионизирующего излучения, приходящуюся к окружающим здоровым органам и тканям.

Виды лучевой терапии

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

Контактная лучевая терапия

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

  1. Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.
  2. Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.
  3. Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

  • Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.
  • Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.
  • Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют на моноклональные антитела, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

Дистанционная лучевая терапия

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

  • Короткофокусная рентгенотерапия. При облучении используется рентгеновское излучение малой и средней мощности, которое способно проникать в ткани на глубину до 12 мм. Метод назван так из-за того, что источник располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.
  • Гамма-терапия. Этот вид излучения имеет большую проникающую способность, поэтому может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.
  • Фотонная терапия. Именно этим видом излучения проводится лучевое лечение большинства онкологических пациентов в современном мире. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы (IMRT и VMAT), достаточно совершенные системы планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.
  • Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоких опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

  • Предлучевая подготовка (КТ-симуляция), этап выбора объёмов облучения и критических структур, этап дозиметрического планирования, верификации плана лучевой терапии.
  • Этап облучения.
  • Постлучевой этап.

Этап планирования

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

  • Отказаться от средств, раздражающих кожу.
  • Если на коже в месте воздействия имеются повреждения или элементы сыпи, следует проконсультироваться с врачом.
  • Если предполагается лучевая терапия в челюстно-лицевой области, требуется санация полости рта.
  • Воздержаться от загара.
  • Главное правило на любом этапе: обсудить все нюансы предстоящих подготовки и лечения с лечащим врачом-радиотерапевтом и строго придерживаться полученных рекомендаций!

Этап облучения

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

  1. Введение в облучаемую зону неактивных проводников — устройств, в которые затем имплантируют источник ионизирующего излучения. При внутриполостной лучевой терапии используются приспособления, называемые эндостатами. Их устанавливают непосредственно в полость облучаемого органа и рядом с ним. При внутритканевой лучевой терапии используются интростаты, которые устанавливаются непосредственно в ткань опухоли по заранее просчитанной схеме. Для контроля их установки, как правило, используются рентгенологические снимки.
  2. Перемещение источника излучения из хранилища в интро- и эндостаты, которые будут облучать опухолевую ткань. Время облучения и особенности поведения пациента будут зависеть от вида брахитерапии и используемого оборудования. Например, при внутритканевой терапии, после установки источника ионизирующего излучения пациент может покинуть клинику и прийти на повторную процедуру через рекомендуемый промежуток времени. Весь этот период в его организме будет находиться интростат с радионуклидами, которые будут облучать опухоль.
Читайте также:  Можно ли вылечить коксартроз

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

  • Установки низкой мощности дозы. В этом случае один сеанс облучения длится около 2-х суток. Под наркозом имплантируются эндостаты. После контроля правильности их установки и введения радионуклидов, пациент переводится в специальное помещение, где должен будет находиться все время, пока длится процедура, соблюдая строгий постельный режим. Разрешается только немного поворачиваться на бок. Вставать категорически запрещено.
  • Установки высокой мощности дозы. Время облучения составляет несколько минут. Для установки эндостатов наркоза не требуется. Но во время процедуры все равно необходимо лежать абсолютно неподвижно. Внутриполостная лучевая терапия установкой высокой мощности проводится несколькими сеансами с интервалами от одного дня до одной недели.

Радионуклидная терапия

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Как вести себя во время лучевой терапии

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • Больше отдыхать. Минимизируйте физическую и интеллектуальную нагрузку. Ложитесь спать, когда почувствуете в этом необходимость, даже если она возникла в течение дня.
  • Постарайтесь сбалансировано и полноценно питаться.
  • Откажитесь на время проведения терапии от вредных привычек.
  • Избегайте плотной обтягивающей одежды, которая бы могла травмировать кожу.
  • Следите за состоянием кожи в месте облучения. Не трите и не расчесывайте ее, используйте средства гигиены, которые вам порекомендует врач.
  • Защищайте кожу от воздействия солнечных лучей — используйте одежду и головные уборы с широкими полями.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Общие реакции

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Локальные осложнения

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

  • Покраснение кожи груди.
  • Отек груди.
  • Боль.
  • Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
  • Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
  • Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

  • Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
  • Кашель.
  • Образование мокроты.
  • Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

  • Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
  • Боли.
  • Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

  • Учащенное болезненное мочеиспускание.
  • Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
  • Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
  • Уменьшение емкости мочевого пузыря.
  • Недержание мочи.
  • Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

  • Тошнота и рвота.
  • Ознобы после сеансов.
  • Боли в эпигастрии.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Современная лучевая терапия — информация для пациента

Лучевая терапия опухолей — один из наиболее известных терминов онкологии, подразумевающий использование ионизирующего излучения для разрушения опухолевых клеток.

Изначально лучевое лечение использовало принцип большей устойчивости здоровых клеток к воздействию радиации, в сравнении со злокачественными. При этом в зону расположения опухоли подавали высокую дозу излучения (за 20-30 сеансов), что приводило к разрушению ДНК клеток опухоли.

Развитие способов воздействия ионизирующего излучения на опухоль привело к изобретению новых направлений в радиационной онкологии. Например, радиохирургии (Гамма-нож, Кибер-нож), при которой высокая доза радиации однократно (либо за несколько сеансов) подается точно в границы новообразования и приводит к биологическому разрушению его клеток.

Эволюция медицинской науки и технологий лечения рака привела к тому, что классификация видов лучевого лечения (радиотерапии) довольно сложна. И пациенту, столкнувшемуся с лечением онкозаболевания, сложно самостоятельно определить, насколько подходит в его случае тип лучевого лечения опухолей, предложенный в конкретном онкоцентре России и зарубежья.

Данный материал призван дать ответы на наиболее частые вопросы пациентов и их близких о лучевой терапии. Тем самым повысить шансы каждого на получение того лечения, которое будет эффективным, а не того, которое ограничено парком медицинской техники конкретного лечебного учреждения в России или другой стране.

ВИДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Традиционно в радиотерапии выделяют три способа воздействия ионизирующего излучения на опухоль:

Наивысшего технического уровня достигло лучевое лечение, при котором доза излучения доставляется бесконтактно, с небольшого расстояния. Дистанционная лучевая терапия проводится как с использованием ионизирующего излучения радиоактивных радиоизотопов (современная медицина использует дистанционное излучение изотопов только при радиохирургии на Гамма-ноже, хотя в некоторых онкоцентрах России все еще можно встретить старые аппараты для радиотерапии работающие на изотопе кобальта), так и с применением более точных и безопасных ускорителей элементарных частиц (линейный ускоритель или синхроциклотрон при протонной терапии).

Читайте также:  Гигрома кисти

Линейный ускорительГамма-нож

Так выглядят современные аппараты для дистанционного лучевого лечения опухолей (слева направо, сверху вниз): Линейный ускоритель, Гамма-нож, Кибер-нож, Протонная терапия

Брахитерапия — воздействие источников ионизирующего излучения (изотопов радия, йода, цезия, кобальта и др.) на поверхность опухоли, либо их вживление в объем новообразования.

Одно из “зерен” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

Одно из “зерен” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

Наиболее популярно применение брахитерапии для лечения опухолей, к которым имеется относительно простой доступ: рак шейки и тела матки, рак языка, рак пищевода и т.д.

Радионуклидная лучевая терапия подразумевает собой введение микрочастиц радиоактивного вещества, накапливаемых тем или иным органом. Наибольшее развитие получила радиойодтерапия при которой вводимый радиоактивный йод накапливается в тканях щитовидной железы, разрушая опухоль и ее метастазы высокой (абляционной) дозой.

Некоторые из выделяемых в отдельные группы видов лучевого лечения, как правило, имеют в своей основе один из трех указанных выше способов. Например, интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), проводимая на ложе удаленной опухоли во время хирургического вмешательства — это обычная лучевая терапия на линейном ускорителе меньшей мощности.

Виды дистанционной лучевой терапии

Эффективность радионуклидной лучевой терапии и брахитерапии зависит от точности расчета дозы и соблюдения технологического процесса, а приемы реализации этих методов не демонстрируют большого разнообразия. Но дистанционная лучевая терапия имеет массу подвидов, каждый из которых характеризуется своими особенностями проведения и показаниями для применения.

Высокая доза подводится единоразово, либо короткой серией фракций. Может проводиться на Гамма-ноже или Кибер-ноже, а также на некоторых линейных ускорителях.

Один из примеров плана радиохирургии на Кибер-ноже. Множество тонких пучков (бирюзовые лучи в левой верхней части), пересекаясь в области расположения опухоли позвоночника, формируют зону высокой дозы ионизирующего излучения (зона внутри красного контура), которая складывается из дозы каждого отдельного луча.

Один из примеров плана радиохирургии на Кибер-ноже. Множество тонких пучков (бирюзовые лучи в левой верхней части), пересекаясь в области расположения опухоли позвоночника, формируют зону высокой дозы ионизирующего излучения (зона внутри красного контура), которая складывается из дозы каждого отдельного луча.

Наибольшее распространение радиохирургия получила в лечении опухолей головного мозга и позвоночника (в том числе доброкачественных), являясь бескровной альтернативой традиционному хирургическому лечению на ранних стадиях. Успешно применяется и для лечения четко локализованных опухолей (рак почки, рак печени, рак легкого, увеальная меланома) и ряда неонкологических заболеваний, таких как сосудистые патологии (АВМ, каверномы), невралгии тройничного нерва, эпилепсии, болезни Паркинсона и др.).

  • лучевая терапия на линейном ускорителе

Обычно, 23-30 сеансов лечения фотонами для опухолей внутри тела, либо электронами для поверхностных опухолей (например, базалиома).

Пример плана лучевой терапии при лечении рака простаты на современном линейном ускорителе (используется метод VMAT: RapidArc®). Высокая доза излучения, губительная для опухолевых клеток (зона, окрашенная в красные и желтые оттенки) складывается в зоне пересечения полей различной формы, поданных из различных положений. При этом здоровые ткани, которые окружают опухоль либо через которые проходит каждое из полей, получают толерантную дозу, не вызывающую необратимых биологических изменений.

Пример плана лучевой терапии при лечении рака простаты на современном линейном ускорителе (используется метод VMAT: RapidArc®). Высокая доза излучения, губительная для опухолевых клеток (зона, окрашенная в красные и желтые оттенки) складывается в зоне пересечения полей различной формы, поданных из различных положений. При этом здоровые ткани, которые окружают опухоль либо через которые проходит каждое из полей, получают толерантную дозу, не вызывающую необратимых биологических изменений.

Линейный ускоритель — важный компонент в составе сочетанного лечения опухолей любой стадии и любой локализации. Современные линейные ускорители, помимо возможностей модификации формы каждого из полей излучения для максимальной защиты здоровых тканей от радиации, могут агрегироваться с томографами для еще большей точности и скорости лечения.

  • лучевая терапия на радиоизотопных аппаратах

Ввиду низкой точности эта разновидность лечения, практически не применяется в мире, а рассматривается по причине того, что значительная часть лучевой терапии в государственной онкологии России все еще проводится на таком оборудовании. Единственный из методов, не предлагаемый в МИБС.

Привет из 70-х - гамма-терапевтический аппарат “Рокус”. Это - не музейный экспонат, а оборудование, на котором проходят лечение пациенты одного из государственных онкоцентров

Привет из 70-х — гамма-терапевтический аппарат “Рокус”. Это — не музейный экспонат, а оборудование, на котором проходят лечение пациенты одного из государственных онкоцентров

Наиболее эффективный, точный и безопасный вид воздействия на опухоль элементарными частицами протонами. Особенность протонов — высвобождение максимальной энергии на конкретном контролируемом участке траектории полета, что в разы снижает лучевую нагрузку на организм, даже в сравнении с современными линейными ускорителями.

лева - прохождение поля фотонов при лечении на линейном ускорителе, справа - прохождение протонного пучка при протонной терапии. Красная зона - зона максимальной дозы излучения, синяя и зеленые - зоны умеренного облучения.

Слева — прохождение поля фотонов при лечении на линейном ускорителе, справа — прохождение протонного пучка при протонной терапии.
Красная зона — зона максимальной дозы излучения, синяя и зеленые — зоны умеренного облучения.

Уникальность свойств протонной терапии делает этот метод лечения одним из наиболее эффективных в лечении опухолей у детей.

НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНА ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ СЕГОДНЯ?

С момента изобретения радиотерапии основным аргументом противников этого метода лечения опухолей было воздействие радиации не только на объем опухолевого поражения, но и на здоровые ткани организма, которые окружают зону облучения или находятся на пути его прохождения при дистанционном лучевом лечении опухолей.

Но даже несмотря на ряд ограничений, которые существовали при применении первых установок для лучевого лечения опухолей, радиотерапия в онкологии с первых дней изобретения прочно занимает основное место в лечении различных типов и видов злокачественных новообразований.

Точное дозирование

Эволюция безопасности лучевой терапии начиналась с точного определения толерантных (не вызывающих необратимых биологических изменений) доз ионизирующего излучения для различных типов здоровых тканей организма. Одновременно с тем, как ученые научились контролировать (и дозировать) количество излучения, начались работы по управлению формой поля облучения.

Современные аппараты для лучевой терапии позволяют создавать зону высокой дозы излучения, отвечающую форме опухоли, из нескольких полей в зоне их пересечения. При этом форма каждого поля моделируется управляемыми многолепестковыми коллиматорами (специальное электромеханическое устройство, “трафарет”, принимающий заданные формы и пропускающий поле требуемой конфигурации). Поля подаются из различных позиций, что распределяет общую дозу радиации между различными здоровыми частями организма.

Слева - конвенциональная лучевая терапия (3D-CRT) - зона высокой дозы излучения (зеленый контур) сформирована на пересечении двух полей, она превышает объем расположения опухоли, что ведет к повреждению здоровых тканей, как в зоне пересечения, так и в зоне прохождения двух полей высокой дозы.

Слева — конвенциональная лучевая терапия (3D-CRT) — зона высокой дозы излучения (зеленый контур) сформирована на пересечении двух полей, она превышает объем расположения опухоли, что ведет к повреждению здоровых тканей, как в зоне пересечения, так и в зоне прохождения двух полей высокой дозы.
Справа — модулируемая по интенсивности лучевая терапия (IMRT) — зона высокой дозы, сформированная пересечением четырех полей. Ее контур максимально приближен к контуру новообразования, здоровые ткани на пути прохождения полей получают, как минимум, вдвое меньшую дозу. В настоящее время при IMRT не редкость применение десяти и более полей, что значительно снижает общую лучевую нагрузку.

Точное наведение

Ключевым в поиске решений, которые дали бы возможность нивелировать воздействие радиации на здоровые ткани организма, особенно при лечении опухолей сложной формы, стали разработки в направлении виртуальной симуляции лучевой терапии. Высокая точность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют не только четко определить наличие и контуры опухоли на каждом из множества снимков, но и воссоздать на специализированном программном обеспечении трехмерную цифровую модель взаимного расположения опухоли сложной формы и окружающих ее здоровых тканей. Этим достигается, в первую очередь, защита критически важных для работы организма структур (ствол головного мозга, пищевод, зрительный нерв и т.д.), даже минимальное облучение которых чревато серьезными побочными эффектами.

Контроль положения

Ввиду того, что курс лучевой терапии предусматривает несколько десятков сеансов, важной составляющей точности и безопасности такого лечения является отслеживание смещения пациента во время каждого сеанса лечения (фракции). Для этого применяют фиксацию пациента специальными устройствами, эластичными масками, индивидуальными матрасами, а также инструментальный контроль за положением тела пациента относительно плана лечения и смещением “контрольных точек”: рентгенографический, КТ- и МРТ-контроль.

Фиксация положения пациента при лучевой терапии и радиохирургии эластичной маской, изготовленной индивидуально. Наркоз не требуется!

Фиксация положения пациента при лучевой терапии и радиохирургии эластичной маской, изготовленной индивидуально. Наркоз не требуется!

Точный выбор метода лучевого лечения

Отдельно следует рассмотреть такое направление повышения безопасности лучевой терапии, как использование индивидуальных свойств различных элементарных частиц.

Так, современные линейные ускорители кроме лучевого лечения фотонами, позволяют проводить электронотерапию (лучевую терапию электронами), при которой подавляющая часть энергии элементарных частиц, электронов, высвобождается в верхних слоях биологических тканей, не вызывая облучения более глубоких структур, находящихся под опухолью.

Аналогично, протонная терапия позволяет доставлять в опухоль элементарные частицы протоны, энергия которых максимальна лишь на коротком отрезке дистанции “полета”, соответствующем расположению опухоли в глубине организме.

Подобрать метод лечения, которое будет наиболее эффективным в каждом конкретном случае, может только врач, владеющий каждым из методов лучевой терапии.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — ВАЖНАЯ ЧАСТЬ СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Несмотря на успехи лучевой терапии в борьбе с локализованными опухолями, она — лишь один из инструментов современной онкологической помощи.

Наибольшую эффективность доказал комплексный подход к лечению рака, при котором лучевое лечение применяется в таких видах:

  • предоперационный курс для уменьшения активности и объема опухоли (неоадъювантная лучевая терапия);
  • послеоперационный курс для облучения зон, в которых невозможно достичь полного удаления опухоли, а также путей вероятного метастазирования, чаще всего, лимфатических узлов (адъювантная лучевая терапия);
  • лучевая терапия при объемных метастатических поражениях, например, полное облучение головного мозга (WBRT) самостоятельно, либо в комбинации со стереотаксической радиохирургией (SRS) на Гамма-ноже или Кибер-ноже;
  • паллиативное лечение для облегчения болей и общего состояния организма на терминальной стадии заболевания и т.д.
Читайте также:  Инфекция мочевыводящих путей у детей

СКОЛЬКО СТОИТ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ?

Стоимость лучевого лечения зависит от индивидуальных особенностей клинического случая, вида радиотерапии, сложности формы опухоли, длительности и объема курса лучевой терапии, показанного пациенту.

На стоимость лучевой терапии (для сравнимых методик) влияют технические особенности процесса лечения, точнее, себестоимость подготовки и проведения лечения.

К примеру, курс лучевого лечения в региональном онкоцентре, включающий облучение двумя встречными квадратными полями после простого определения контуров опухоли на МРТ и нанесении маркером на кожу меток для примерной настройки положения поля, будет недорогим. Но прогноз и уровень побочных эффектов, присущие такому лечению — малоутешительны.

Поэтому стоимость лучевого лечения на современном линейном ускорителе, требующего затрат на приобретение и обслуживание высокотехнологичного оборудования, а также связанного с большим объемом работы квалифицированных специалистов (лучевых терапевтов, медицинских физиков), — оправданно выше. Но такое лечение эффективнее и безопаснее.

В МИБС мы достигаем высоких показателей эффективности лечения за счет обеспечения качества процесса на каждом из этапов: подготовки виртуальной трехмерной модели опухоли с дальнейшим определением контуров объемов максимальных и нулевых доз, расчетом и коррекцией плана лечения. Только после этого может быть начат курс лучевой терапии, во время каждой фракции которого применяется множество полей различных форм, “огибающих” здоровые ткани организма, и проводится многоступенчатая верификация положения пациента и самой опухоли.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В РОССИИ

Уровень отечественных онкологов, медицинских физиков, лучевых терапевтов, при условии постоянного повышения их квалификации (что является обязательным для специалистов МИБС), не уступает, а, зачастую, превосходит уровень ведущих мировых специалистов. Широкая клиническая практика позволяет быстро получать значительный опыт даже молодым специалистам, парк оборудования регулярно пополняется новейшими аппаратами для лучевого лечения от лидеров отрасли (даже в таких затратных сферах, как протонная терапия и радиохирургия).

Поэтому все чаще иностранные граждане, даже из тех стран, которые считаются традиционным “пунктом назначения” для выездного медицинского туризма из России, вдохновленные успехами российской медицины, выбирают лечение рака в частных онкоцентрах Российской федерации, в том числе, и в МИБС. Ведь стоимость лечения рака за границей (при сравнимом уровне качества) выше не из-за качества медицины, а из-за уровня заработных плат иностранных специалистов и накладных расходов, связанных с перелетом, проживанием пациента и его сопровождающих, услугами переводчиков и т.д.

При этом доступность качественной лучевой терапии для граждан России, в рамках гарантированного государством объема медицинской помощи, оставляет желать лучшего. Государственная онкология все еще недостаточно оснащена современной техникой для диагностики и лечения, бюджеты государственных онкоцентров не позволяют на должном уровне обучать специалистов, высокая загруженность сказывается на качестве подготовки и планирования лечения.

С другой стороны, схема работы страховой медицины в России формирует спрос на наиболее дешевые методы, обеспечивающие лишь базовый уровень качества лечения рака, не создавая спроса на высокотехнологичные методы лечения, к которым относятся радиотерапия, радиохирургия, протонная терапия. Это отражается в низком уровне квот на лечение в рамках программы медицинского страхования.

Исправить положение призваны эффективно управляемые частные онкологические центры, предлагающие пациентам ту тактику лечения, которая будет оптимальной как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения стоимости.

Так выглядит Центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС)

Так выглядит Центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС)

Если Вы стоите перед непростым выбором, где начать лечение рака, обратитесь в Онкологическую клинику МИБС. Наши специалисты предоставят квалифицированную консультацию относительно выбора подходящего метода лучевой терапии и другого лечения (в соответствии с лучшими стандартами мировой онкологии), прогноза и стоимости такого лечения.

В случае, если требуется необходимость проверить адекватность рекомендуемых в другом онкоцентре методов и плана лечения потребностям Вашего клинического случая, в любом из Центров МИБС (как в России, так и за ее пределами) Вам будет предложено “второе мнение” относительно установленного диагноза, рекомендованного состава и объема лечения.

Иванов Павел Игоревич заведующий отделением нейроонкологии, к.м.н.

Иванов Павел Игоревич

Заведующий отделением нейрорадиологии.

Нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук.

Действительный член Всемирного Общества пользователей Гамма-Ножа (LGKS).

Действительный член Европейского Общества функциональной и стереотаксической нейрохирургии (ESSFN).
Действительный член Образовательного комитета Международного Общества Стереотаксической Радиохирургии (ISRS) .
Доцент кафедры нейрохирургии Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Острая лучевая болезнь

При воздействии на организм ионизирующего облучения развивается острая лучевая болезнь. Её клинические проявления зависят от периода и степени тяжести болезни. Радиологи индивидуально подходят к выбору тактики ведения каждого пациента.

Причины

Острая лучевая болезнь развивается при воздействии на организм различных видов излучения: нейтронного, рентгеновского, гамма, бета, альфа. Оно воздействует как от удалённых источников, так и частиц, попавших на кожу. Радиационные поражения возникают во время техногенных катастроф или боевых действий.

Симптомы

Радиологи различают костно-мозговую, кишечную, сосудисто-токсемическую и церебральную форму лучевой болезни. Клинические проявления зависят от дозы поражения.

Таблица №1. Зависимость форм лучевой болезни от дозы полученной радиации

Форма Доза облучения (Грей)
Костно-мозговая 1 – 10
Кишечная 10 – 20
Сосудисто — токсемическая 20-80
Церебральная Больше 80

В течении острой лучевой болезни радиологи различают следующие периоды:

  • Начальный (первичную реакцию);
  • Скрытый, или латентный;
  • Разгара;
  • Восстановления.

В начальном периоде заболевания пациентов беспокоит общая слабость, головная боль, головокружение, тяжесть в голове. Появляется тошнота, рвота, исчезает аппетит. Частота сердечных сокращений то увеличивается, то уменьшается. У некоторых пациентов снижается артериальное давление. Появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. В крови повышается количество лейкоцитов за счёт увеличения числа нейтрофилов, снижается количество лимфоцитов.

Во втором периоде, который начинается со второго-пятого дня заболевания, пациенты чувствуют себя удовлетворительно. У них определяются лёгкие очаговые неврологические симптомы. Пульс и артериальное давление лабильное. Снижается количество лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов в периферической крови.

Для третьего периода заболевания характерны следующие симптомы:

  • Ухудшение самочувствия;
  • Общая слабость;
  • Повышением температуры;
  • Геморрагические высыпания и некротические изменения на нёбе, в зеве.

Вследствие интоксикации, кислородного голодания и инфекции появляются неспецифические неврологические симптомы. В периферической крови стремительно уменьшается количество лейкоцитов. При тяжёлом течении заболевания в крови отсутствуют ретикулоциты и тромбоциты. Количество эритроцитов и гемоглобина не изменяется.

В четвёртом периоде болезни самочувствие пациентов улучшается, температура тела снижается. У больных нормализуется аппетит и сон, проходят геморрагические проявления, отторгаются омертвевшие ткани. Пульс остаётся лабильным, но артериальное давление нормализуется. Исчезают общемозговые симптомы, восстанавливается функция нервной системы. В периферической крови увеличивается количество лейкоцитов, ретикулоцитов. К концу третьего месяца нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина.

Осложнения

При тяжёлом течении острой лучевой болезни неизбежен летальный исход.

Лечение

Радиологи индивидуально подходят к выбору тактики лечения каждого пациента с острой лучевой болезнью. Больным с выраженными диспептическими расстройствами в первом периоде болезни назначают противорвотные средства. При неукротимой рвоте внутривенно вводят 10% раствор натрия хлорида, физиологический раствор. Если у пациента понижается артериальное давление и возникает угроза коллапса, ему внутривенно вводят полиглюкин в сочетании с норадреналином и мезатоном.

Пациенты в скрытом периоде не нуждаются в интенсивной терапии. Им назначают седативные средства, витаминно-минеральные комплексы. При наличии показаний проводят трансплантацию костного мозга.

В период разгара болезни пациенту назначают постельный режим. Больного максимально изолируют. Ему обеспечивают режим максимальной стерильности. Если пациент не может самостоятельно глотать пищу, проводят полноценное зондовое питание. Полость рта обрабатывают растворами антисептиков. Пациентам проводят антибактериальную терапию. Для профилактики грибковой суперинфекции назначают нистатин.

Для восполнения дефицита тромбоцитов используют нативную или свежезаготовленную кровь. Пациентам проводят инфузии тромбоцитарной масы, сухой плазмы. Местно используют гемостатическую губку, сухой тромбин, фибриную плёнку. При развитии анемии проводят гемотрансфузию совместимой по группе и резус-фактору крови, её компонентов (эритроцитов, тромбоцитов).

Для борьбы с интоксикацией внутривенно капельно вводят физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин. Пациентам с тяжёлым лучевым поражением кишечника обеспечивают внутривенное введение жировых эмульсий и белковых гидролизатов, аминокислотных смесей.

Профилактика

Для предотвращения лучевой болезни при угрозе радиационного облучения следует использовать частичное экранирование участков тела и принимать средства, которые понижают радиационную чувствительность организма, замедляют течение радиохимических реакций.

Источники:

  1. Николаева А.Н., Золотухин М.М. Лучевая болезнь и ее характеристики. Журнал «Проблемы обеспечения безопасности при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций», 2018
  2. Байсоголов Г.Д. Клиническая картина острой лучевой болезни и состояние кроветворения при ней. Журнал «Радиация и риск», 2000
  3. Краснюк В.И., Устюгова А.А. Достижения и перспективы изучения лучевой болезни. Журнал «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2016

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна
Врач-терапевт
Специалист по функциональной диагностике,
сертификат №7523,
диплом о медицинском образовании №36726043

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *