Маловодие при беременности

При маловодии (олигогидрамнионе) происходит уменьшение количества околоплодных вод во время беременности, причем, возникнуть такое состояние может на любом сроке вынашивания малыша. Обычно будущая мама не ощущает никаких признаков патологии. И только, когда недостаток амниотической жидкости слишком велик, при шевелении плода в матке женщина может иыпытывать дискомфортные ощущения.

Для самого ребенка такое состояние представляет особую опасность, ведь оно формирует риск задержки внутриутробного развития. Чтобы диагностировать состояние маловодия при беременности, врачу необходимо провести стандартный осмотр беременной и сделать ультразвуковое исследование. При лечении беременную иногда госпитализируют.

Автор статьи

Мария Игоревна Прохина

Врач-пульмонолог, аллерголог-иммунолог

Задать вопрос

Врач-пульманолог, аллерголог-иммунолог. Стаж: 38 лет. Образование: в 1982 году окончила лечебный факультет Рязанского медицинского института им. И.П. Павлова, там же в 1983 году — интернатуру.

Насколько опасным может быть маловодие?

Олигогидрамнион (так на акушерском языке именуют маловодие при беременности) встречается у 4% женщин. Эта патология расценивается врачами как серьезное состояние, при котором у беременной наблюдается явная нехватка амниотической жидкости. Маловодие является значительной угрозой для здоровья малыша, поскольку несет с собой риск задержки развития и возникновения различных врожденных патологий, связанных с формированием скелета — искривления позвоночника, деформации костей, косолапости.

Роль околоплодных вод для развития и роста плода переоценить трудно, ведь в амниотической жидкости не только содержатся питательные вещества и минералы, необходимые для ребенка. Важен также и объем жидкости, в которой пребывает ребенок на протяжении 9 месяцев, ведь воды расширяют для малыша пространство в матке, не позволяя стенкам органа оказывать давление на плод.

Дефицит объема околоплодных вод может возникнуть на любом сроке беременности, но наиболее часто патология диагностируется в третьем триместре беременности — примерно на 38-39 неделе вынашивания. Как правило, в это время плацента уже начинает стареть, и ее функциональная активность значительно снижается. Маловодие способно спровоцировать преждевременные роды — причем, не только ближе к окончанию беременности. Если патология возникла в первом триместре, она может стать причиной самопроизвольного выкидыша.

Почему возникает маловодие при беременности

При маловодии ворсинки водной оболочки развиваются аномальным образом, что заставляет их вырабатывать недостаточное количество амниотической жидкости. Причиной для этого может быть либо проникновение инфекции в сферу обитания плода, либо возникновение врожденных пороков у ребенка или обменных заболеваний — у матери.

Часто врачи связывают причину возникновения маловодия с низкой способностью хориона (зародышевой оболочки) вырабатывать достаточное количество околоплодных вод. Такое обстоятельство может возникать из-за того, что на организм женщины влияют различные негативные обстоятельства.

Читтайте также:5 лучших продуктов для восстановления сил после COVID-19

При нарушении обменных процессов в организме будущей матери также возникает риск маловодия, и первыми в списке группы риска оказываются пациентки с ожирением и сахарным диабетом. При подобных ситуациях маловодие может возникать еще в первом триместре беременности. Причинами дефицита околоплодных вод становятся либо проблемы, связанные с работой почек, либо патологии сердечно-сосудистой системы, либо заболевания мочевыводящих путей.

Многоплодная беременность тоже несет в себе риски возникновения маловодия. Ведь при развитии нескольких эмбрионов у малышей возникает повышенная потребность в питательных веществах, которые находятся в амниотической жидкости.

Патологии формирования и развития плаценты способны спровоцировать состояние маловодия, когда в ней нарушен кровоток, а именно — когда кровь неравномерно поступает к различным зонам плаценты. Если эмбрион аномально прикрепился к плаценте, то при ее старении, в случае преждевременной отслойки или проблемах развития может возникать маловодие.

Маловодие при беременности часто возникает у женщин, которые употребляют алкоголь или наркотики, курят, трудятся на вредных производствах. Поэтому, узнав о своей беременности и планируя рождение здорового ребенка, женщине следует пересмотреть свои привычки или подумать о смене места работы.

Каким может быть маловодие

В зависимости от того, на каком сроке возникло маловодие при беременности, эта патология может иметь различные симптомы.

• Если маловодие возникло на раннем сроке (в первом триместре, до 20 недель беременности), то, как правило, его причина связана с проблемой развития плодных оболочек;
• Когда маловодие появляется на позднем сроке (во втором или третьем триместре), то его причиной становятся осложнения в результате нездорового функционирования плаценты.
• При маловодии объем околоплодных вод может быть снижен незначительно (от 400 до 700 мл): в таком случае симптомы патологии будут незаметны для женщины, и заметить проблему можно будет лишь во время проведения УЗИ.
• Если нехватка амниотической жидкости зашкаливает за 700 мл, то маловодие является ярко выраженным, с проявлением симптомов — головокружения, тошноты (рвоты), иногда — сухости слизистых. Очевидным признаком считается боль при шевелениях ребенка.

Как обнаружить проблему

Маловодие при беременности врач обычно диагностирует при плановом осмотре: при дефиците объема околоплодных вод определенные отклонения от нормы будут иметь показатели высоты стояния дна матки и окружности живота у будущей матери. Чтобы уточнить, не является ли инфицирование плода причиной маловодия, врач возьмет мазок, а также назначит анализы крови и мочи. Точно диагностировать факт маловодия поможет УЗИ: во время процедуры доктор установит объем амниотической жидкости, увидит, есть ли у ребенка врожденные патологии и как развивается плацента. Оценить состояние ребенка поможет проведение кардиотокографии — процедуры, которая установит частоту сердечных сокращений плода и уровень тонуса матки.

Чем и как лечат маловодие при беременности

Какую именно помощь при маловодии будут оказывать беременной и ребенку, зависит от серьезности положения и самочувствия матери и ребенка. Если беременность уже перешла во второй триместр и явные симптомы маловодия не беспокоят женщину, гинекологи часто занимают выжидательную позицию и наблюдают за развитием событий.

Если у беременной в третьем триместре установлен гипертонус матки, а симптомы олигогидрамниона выражены ярко, то женщине чаще всего предлагают госпитализацию вплоть до родов.

Но в любом случае беременной будет необходимо временно изменить свой образ жизни: предпочесть постельный режим, полностью исключить стрессы, не переутомляться и изолироваться от любых негативных внешних факторов. Могут быть назначены препараты, которые улучшат кровоснабжение матки и плаценты, а также необходимые витамины. При гипертонусе матки доктор назначит средства-токолитики.

Читтайте также:5 ошибок при лечении сухого и влажного кашля

Когда причиной маловодия становится инфекция, беременной будет необходимо принимать либо противовирусные, либо антибактериальные препараты. И, конечно, будут пролечены сопутствующие заболевания, которые спровоцировали дефицит амниотической жидкости. При этом главные усилия гинеколога будут направлены на то, чтобы продлить беременность до нормального развития плода.

Случается и так, что лечение не дает ожидаемых результатов, и объем околоплодных вод не пополняется, а снижается, и ребенок начинает чувствовать себя все хуже. В таком случае врачи предпринимают преждевременные роды — как правило, путем кесарева сечения.

Если роды при беременности с маловодием начались самостоятельно, всегда существуют риски слабого течения родовой деятельности, из-за чего у плода может возникнуть состояние внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода). Тогда акушер-гинеколог может принять решение о стимуляции родовой деятельности.

При положительном исходе лечения кесарево сечение у беременной с маловодием назначается в плановом порядке — его проводят, когда срок гестации достигнет 38 недель.

Может ли ребенок родиться здоровым?

Если лечение маловодия было начато вовремя, и ребенок в результате терапии стал чувствовать себя нормально, беременность продолжается до 38 недель. В этом случае у женщины есть все шансы родить здорового ребенка.

Неблагоприятным исходом может заканчиваться лечение патологии, возникшей на позднем сроке беременности (во втором или третьем триместе), особенно, когда у ребенка наблюдаются проблемы внутриутробного развития. Эти проблемы вполне могут стать причиной серьезного отставания малыша в развитии или даже его гибели.

Можно ли избежать состояния дефицита околоплодных вод? Да, если еще на этапе планирования беременности женщина будет обследована на предмет заболеваний внутренних органов и при необходимости предпримет их лечение. Также следует обезопасить свою беременность от стрессовых ситуаций, исключить серьезные физические нагрузки и воздействие любых негативных явлений и факторов на организм. Немаловажно тщательно составлять свое меню и придерживаться сбалансированного питания, включающего прием витаминов и микроэлементов.

Если же маловодие было диагностировано уже при состоявшейся беременности, то следует внимательно прислушиваться ко всем рекомендациям гинеколога, своевременно проходить диагностические процедуры и сдачу анализов.

Маловодие при беременности: причины и последствия. Что делать при маловодии?

Маловодие (олигогидрамнион) при беременности – это серьезная акушерская патология, которая может развиться на любом сроке гестации, но чаще встречается после 30 недель. Распространенными причинами маловодия у беременных являются инфекции, внутриутробные патологии плода (связанные с мочеобразующей системой), а также заболевания матери (диабет сахарного типа, гестоз, гипертония, интоксикация). В зависимости от причин маловодия врачи выбирают подходящую безопасную тактику лечения. Прогноз определяется стадией маловодия, сроком беременности, оценкой состояния здоровья плода и другими сопутствующими факторами.

Маловодие: что это такое?

Маловодие во время беременности – это снижение объема околоплодных вод или амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость – это вода, плодные или околоплодные воды, жидкая биологическая среда. Околоплодные воды окружают плод на протяжении всего срока внутриутробного развития. Амниотическая жидкость обеспечивает жизнедеятельность ребенка и принимает участие в развитии пищеварительной, дыхательной, выделительной систем. Околоплодные воды регулируют обменные процессы, выполняют защитную функцию, способствуют началу родов и облегчают процесс изгнания.

Опыт наблюдения за беременными позволил определить нормы амниотической жидкости для каждого срока беременности. Например, в конце первого триместра объем воды около 100 мл, а к моменту родов может достигать полутора литров. Во время УЗИ врач определяет этот объем по специальной формуле. Если количество амниотической жидкости при доношенной беременности менее полулитра, то это маловодие.

Маловодие и многоводие – патологии беременности, которые часто упоминаются вместе. В действительности, маловодие встречается гораздо реже. Всего в 3-4% всех беременностей выявляется маловодие. Это значит, что патологию обнаруживают у трех женщин из ста.

Маловодие – это серьезная проблема. Маловодие – это не самостоятельное заболевание. Маловодие всегда является результатом определенных проблем: внутриутробных патологий плода, заболеваний матери, вредных привычек, а на поздних сроках может говорить о подтекании околоплодной жидкости. При обнаружении маловодия важно определить, что стало его причиной. Отталкиваясь от результатов диагностики, врач может выбрать верную тактику действия. При лечении маловодия необходимо оценить состояние здоровья и жизнеспособность плода, учесть срок беременности и изучить акушерский анамнез, а также оценить возможность пролонгации беременности.

Умеренное маловодие

Умеренное маловодие – это патология, при которой количество околоплодной жидкости снижено незначительно. Эта стадия развития акушерской проблемы считается начальной и не критичной. При умеренном маловодии объем околоплодных вод на большом сроке беременности меньше нормы на 0.4-0.7 литра. Умеренное маловодие хорошо поддается коррекции. Лечение назначается после обследования, в соответствии с выявленными причинами патологии.

Умеренное маловодие лечится препаратами, изменением образа жизни и диетой. При начальной стадии патологии симптомы, как правило, отсутствуют. Проблема обнаруживается неожиданно для женщины, во время запланированного осмотра у гинеколога или УЗИ.

Умеренное маловодие имеет, чаще, благоприятные прогнозы. При соблюдении врачебных рекомендаций, как правило, удается восстановить утраченный объем околоплодной жидкости. Однако многое зависит от срока и причин маловодия. Известны случаи, когда умеренное маловодие, даже при назначении терапии, прогрессировало, и приводило к выраженной форме патологии.

Выраженное маловодие

Выраженное маловодие – это патология беременности, при которой количество околоплодной жидкости значительно ниже нормы. Обычно диагноз ставиться пациенткам, у которых количество амниотической жидкости не превышает 0.5 литров. О выраженном маловодии говорят, когда количество околоплодных вод на большом сроке беременности достигает всего 700 мл.

Выраженное маловодие трудно поддается лечению. Даже полноценная терапия часто не позволяет избежать осложнений со стороны развития ребенка. Выраженное маловодие становится причиной задержки развития плода разной степени, гипоксии, нарушения функции органов и систем. Патология способна привести к прерыванию беременности (преждевременным родам или выкидышу).

Относительное маловодие

Относительное маловодие – это термин, который редко используется гинекологами. Обычно маловодие делят на умеренное и выраженное. Относительное маловодие – это тенденция к развитию патологии, но при этом врач еще не может поставить такой диагноз женщине. Нередко относительное маловодие встречается при вынашивании двойни, когда происходит сброс крови в плаценте от одного ребенка другому. Обычно это состояние компенсируется обменными процессами в течение короткого времени, а объем околоплодной жидкости больше не уменьшается.

При относительном маловодии отсутствуют какие-либо жалобы. Предрасположенность к развитию маловодия выявляется неожиданно, во время очередного планового УЗИ. Как правило, лечение не назначают, но возможна коррекция питания, образа жизни, рекомендован прием витаминов. При относительном маловодии женщине требуется периодический мониторинг, регулярное определение количества околоплодных вод. При сохранении тенденции к развитию проблемы или переходе к умеренному маловодию назначается терапия.

Первичное маловодие

Умеренное или выраженное первичное маловодие обусловлено патологическими внутренними причинами развития. То есть снижение объема околоплодной жидкости начинается из-за каких-то внутренних проблем, не имеющих связи с нарушением целостности плодных оболочек. Такая патология может возникнуть на 20 неделе беременности, в 38 недель или на ранних сроках.

Вторичное маловодие

Вторичное умеренное или выраженное маловодие обусловлено механическим повреждением плодной оболочки. То есть, вторичное маловодие развивается в результате травмы или после самопроизвольного надрыва плодного пузыря. Вторичное умеренное маловодие может случиться во второй половине беременности – после 20 недель. Чаще нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод происходит в 32-38 недель. После 38 недель может возникнуть выраженное маловодие. Выраженное маловодие в 40 недель может говорить о начале непродуктивной родовой деятельности (когда околоплодные воды отходят, а схватки не начинаются).

Маловодие на ранних сроках, до 20 недель беременности

Умеренное раннее маловодие – это патологический процесс, обусловленный выраженной недостаточностью оболочек плодного пузыря. Проблема выявляется обычно до 20 недель беременности и отличается стремительным прогрессированием. Раннее маловодие часто имеет неблагоприятные прогнозы.

Маловодие на поздних сроках, на 30, 32, 38, 40 неделе

Позднее умеренное и выраженное маловодие – это патология при беременности, которая характеризуется недостаточностью функции оболочек плодного пузыря или различными нарушениями в процессе развития и роста плода. Диагностируется обычно в третьем триместре беременности, в 32-38 недель, но иногда может выявляться уже после 20 недель.

Маловодие в первом триместре

Маловодие на ранних сроках беременности говорит о серьезных, жизнеугрожающих патологиях плода. Чаще всего такая проблема приводит к вынужденному или самопроизвольному прерыванию беременности. Одной из серьезных причин маловодия является неправильное развитие или функционирование мочевыделительной системы плода. Например, при отсутствии почек у ребенка у мамы развивается маловодие уже до второго триместра беременности. Поскольку плод без почек будет нежизнеспособен, беременность приходится прерывать.

Маловодие во втором триместре

Маловодие после 20 недель беременности выявляют чаще, чем на ранних сроках. В период с 18 по 25 неделю в матке еще много места для роста плода, поэтому объем амниотической жидкости должен быть на достаточном уровне. При выраженном маловодии во втором триместре беременности речь может идти о тяжелых внутриутробных отклонениях. Маловодие во втором триместре при беременности может развиться из-за косолапия, деформации черепной коробки, внутриутробных вывихах бедренной кости.

Маловодие в третьем триместре

Причиной маловодия в 32-40 недель чаще всего становятся внутриутробные инфекции, вредные привычки, недостаток витаминов и микроэлементов, дегидратация организма, прием некоторых препаратов, механическое повреждение целостности плодных оболочек.

Статистические наблюдения за течением беременности у женщин с маловодием показывают, что у 8 из 10 женщин этот диагноз поставлен в третьем триместре.

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ): что на него влияет?

Количество околоплодных вод измеряется индексом амниотической жидкости (ИАЖ). Для каждой недели беременности устанавливается своя норма. Индекс амниотической жидкости рассчитывается на основании результатов ультразвукового обследования.

Что может повлиять на ИАЖ и индекс маловодия:

• прием препаратов;
• образ жизни;
• состояние эндокринной системы мамы;
• здоровье и развитие плода;
• инфекции.

Причины маловодия при беременности

Причины маловодия у беременных до конца не изучены. У каждой женщины могут быть индивидуальные предрасполагающие факторы и причины, вызвавшие патологию. При назначении терапии важно выполнить дифференциальную диагностику, поскольку маловодие не является самостоятельным заболеванием, а считается симптомом неполадок. Для получения хорошего ответа на терапию важно определить причину развития патологии и устранить ее.

• недостаточная секреторная активность плодных оболочек;
• внутриутробные патологии развития плода, в частности, его выделительной системы;
• артериальная гипертония, при условии пренебрежения лечением;
• инфекции половой системы;
• сахарный диабет;
• патологии эндокринной системы;
• вынашивание многоплодной беременности;
• срок беременности более 40-42 недель;
• нарушение обменных процессов в организме беременной женщины;
• токсикоз поздних сроков беременности (гестоз);
• механическое повреждение плодных оболочек.

Признаки и симптомы маловодия при беременности

Умеренное маловодие обычно не проявляется какими-либо симптомами и не вызывает беспокойства у будущей мамы. Женщина узнает о проблеме внезапно, во время очередного обследования. А вот выраженное маловодие может сопровождаться клинической картиной:

• скачки артериального давления;
• головная боль;
• тошнота;
• сухость во рту;
• слабость;
• сонливость;
• уменьшение объемов живота;
• снижение массы тела;
• боль в животе во время двигательной активности плода;
• чрезмерная активность плода.

Отзывы женщин в отделении патологии беременности говорят о разных проявлениях маловодия. Одни женщины утверждают, что плод начинает больше двигаться. Другие говорят о снижении активности. Признаки маловодия могут сильно отличаться у одной и той же женщины в разные беременности. Поэтому не стоит сильно опираться на общие симптомы маловодия, а при подозрении на патологию лучше досрочно обратиться к врачу и обследоваться.

Как точно определить маловодие?

В диагностике маловодия при беременности курирующую роль имеет УЗИ. Во время осмотра врач может заподозрить проблему по уменьшению объемов живота и повышению чувствительности при прощупывании частей плода через брюшную стенку. Поскольку амниотическая жидкость выполняет так называемую амортизационную задачу, то уменьшение ее объема приводит к болезненности во время пальпации и бимануального обследования.

Подтвердить точно наличие маловодия можно только с помощью УЗИ. Во время обследования врач выполняет специальные расчеты по заданным формулам и с высокой точностью подсчитывает объем амниотической жидкости.

При выявлении маловодия важно следить за самочувствием будущего ребенка. При страдании плода могут быть проведены преждевременные роды. Женщины с маловодием регулярно проходят такие обследования, как КТГ, УЗИ, а также УЗИ с помощью доплера.

Лечение маловодия у беременных, что делать

Все женщины, услышав о своем диагнозе, бросаются на просторы интернета в поисках ответа на вопрос: «Что делать при маловодии?». Ответ на него лучше не искать, поскольку для каждого клинического случая будет индивидуальная тактика лечения патологии. Нет какой-то волшебной таблетки от маловодия. Обильное питье тоже не поможет, если причиной появления проблемы не является дегидратация.

Лечение маловодия требует этиотропной терапии, то есть устранения причин патологии. Если маловодие вызвано инфекцией, то назначают соответствующие препараты. При наличии гестоза прилагают усилия для нормализации состояния организма мамы. Если женщина страдает сахарным диабетом или артериальной гипертензией, то занимаются лечением первоначального заболевания.

Чем опасно маловодие для плода, последствия

Чем опасно маловодие при беременности, так это осложнениями. Нельзя одинаково оценивать опасность маловодия для всех женщин. Каждый клинический случай необходимо рассматривать отдельно. Важно учитывать, с какого срока появилась тенденция к развитию маловодия. Если проблема началась на ранних сроках, то, вероятно, у плода есть патология мочеобразующей системы. Иногда эта проблема несовместима с жизнью. Чаще всего выраженный недостаток амниотической жидкости на ранних сроках беременности приводит к самопроизвольному выкидышу.

На поздних сроках тенденция к развитию маловодия может быть вызвана физиологическими причинами. В этом случае маловодие не опасно и, как правило, не вызывает негативных последствий.

Выраженное маловодие на поздних сроках приводит к непродуктивным схваткам и слабой родовой деятельности. Это чревато дополнительными факторами опасности. Длительное нахождение плода без амниотической жидкости чревато гипоксией (характерным признаком будет излитие зеленых околоплодных вод).

Последствия маловодия для мамы:

• постоянные боли в животе;
• стресс и переживания, обусловленные ситуацией;
• ухудшение самочувствия;
• затяжные роды со слабой родовой активностью;
• рождение ребенка с внутриутробными патологиями;
• кесарево сечение;
• выкидыш.

Последствия маловодия для ребенка:

• кислородное голодание;
• внутриутробные деформации костной ткани (тазовых костей, черепа);
• патологии мочеобразующей и мочевыводящей системы;
• отставание в развитии и росте;
• недостаток массы тела;
• преждевременные роды.

В большинстве клинических случаев маловодие успешно контролируется врачом с момента обнаружения до родов. Как правило, при адекватной помощи будущей маме, ребенок рождается здоровым. У многих детей после маловодия есть признаки гипотрофии, которые корректируются в течение первого полугода жизни.

Причины

Четких медицинских параметров вы не найдете ни в одном справочнике, но есть определенные предположения:

1. Наблюдается тенденция к маловодию при беременности по генетическому признаку. Если у ваших мамы или бабушки рождались маленькие малыши, при этом живот был небольшим, возможно, у вас та же история;

Можно не волноваться, когда маловодие умеренное, и ребенок нормально себя чувствует. Другое дело, если у ваших родственников, как последствия маловодия при беременности были проблемные роды, об этом необходимо предупредить вашего лечащего врача и генетика.

1. Если вы заметили уменьшение объема живота раньше положенного срока, есть риск подтекания околоплодных вод (важная статья по теме: Признаки подтекания околоплодных вод>>>);
2. Причиной может быть повышенное артериальное давление;
3. Заболевание может возникнуть как следствие приобретенных или не вылеченных перед беременностью половых заболеваний;
4. Воспалительные процессы в мочеполовой системе также могут вызывать маловодие;
5. Грипп и другие заболевания могут спровоцировать нарушения в организме и количестве амниотической жидкости;
6. На уменьшение вод может повлиять преждевременное старение плаценты.

Причиной развития маловодия может стать даже неправильное питание и вредные привычки.

Как определить маловодие?

Кроме традиционных замеров и ультразвукового обследования, на маловодие могут указывать несколько явных симптомов:

• Признаком маловодия при беременности в 20 недель и до конца второго триместра являются болезненные ощущения при шевелениях ребенка. В данном периоде вы должны чувствовать лишь легкие толчки и колебания при переворачивании плода (читайте статью об этом: Во сколько недель начинает шевелиться ребенок?>>>);
• Можно говорить о маловодии, если у вас едва заметный живот после 4 месяца беременности, или же высота матки не соотносима с нормой срока;
• Указывать на маловодие могут ощущения слабости, тошноты, постоянная сухость во рту, особенно во втором триместре.

Точный диагноз можно сделать после УЗИ и, при необходимости, забора образца амниотической жидкости.

Профилактика

Лечение маловодия при беременности – процесс сложный и трудоемкий. Чем ранее оно выявлено, тем больше шансов на восстановление нормального количества вод. Лечение направлено на нормализацию процесса кровотока как в матке, так и в плаценте, стабилизацию кислородного обмена от матери к плоду через плаценту, устранение причин, повлекших снижение уровня вод.

Кроме терапевтических методов, внимание уделяется профилактическим. Никаких стрессов и переутомлений, каждодневные прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание. Ваш рацион должен включать много жидкости, в том числе молоко, вдоволь мяса и рыбы, фрукты и овощи. От вредных привычек нужно полностью отказаться.