Главная » Статьи » Онкология пищевода 3 степени сколько живут с таким диагнозом

Онкология пищевода 3 степени сколько живут с таким диагнозом

Методы лечения рака пищевода и их эффективность

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода, проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции — поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операции при раке пищевода

Операция при раке пищевода:
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности, равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество — временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Лучевая терапия рака пищевода

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным желудком, менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого — медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

С начала 1990-х годов все больше возрастает роль лазерной терапии, которую можно применять в сочетании с лучевой терапией. При этом сразу восстанавливается способность глотать, иногда даже после первого сеанса, и процедуру легко можно повторять. Для больных с нерезектабельной опухолью такое лечение бывает наилучшим и наименее травматичным способом для временного облегчения.

Интересным дополнением к применению лазерной терапии стала идея фототерапии. При этом до начала лазерной терапии больной получает производные фталоциамина, которые захватываются преимущественно опухолью, что повышает избирательность лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Онкология пищевода 3 степени сколько живут с таким диагнозом

плоскоклеточный рак пищевода

Рак пищевода – злокачественное заболевание, исходящее из его слизистой оболочки. Рак является наиболее частым заболеванием пищевода. Болеют преимущественно мужчины (3:1), у женщин рак пищевода не входит в список 10 наиболее распространённых онкологических заболеваний. Учитывая анатомическую структуру пищевода, самой частой формой рака пищевода в мире является плоскоклеточный рак.

На втором месте — аденокарцинома пищевода — рак, исходящий из железистого эпителия.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, которая соединяет глотку и ротовую полость с желудком. Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в подслизистой оболочке находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.

Читайте также:  Восстановление после химиотерапии

В пищеводе слизистая оболочка кожного типа. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, лежит на тонковолокнистой соединительной ткани — собственном слое слизистой оболочки, состоящем из тонких пучков коллагеновых волокон; содержит также ретикулиновые волокна, соединительнотканные клетки. Собственный слой слизистой оболочки вдаётся в эпителий в виде сосочков.

Особенностью пищевода является отсутствие у него серозной оболочки, наружной слой представлен адвентицией, рыхлой соединительной тканью. Лишь в нижней трети пищевод, точнее его абдоминальный отдел, покрыт серозой.

Распространенность рака пищевода

Примерно 80% всех случаев рака пищевода диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак. В то же время аденокарцинома, за редким исключением, встречается только в индустриально развитых странах.

Для заболеваемости раком пищевода характерна выраженная географическая вариабельность со 100- и более кратной разницей между высшими и низшими показателями. Самая высокая заболеваемость (>150) отмечена в Иране и других странах т.н. Каспийского пояса, а именно, в некоторых районах Туркменистана и Казахстана, прилегающих к Каспийскому морю, а также в Каракалпакии, причем в этих эндемических по раку пищевода регионах заболеваемость высока как среди мужчин, так: и среди женщин. Заболеваемость раком пищевода в Муйнакском районе Каракалпакии составляет 126 – среди мужчин и 150 — среди женщин. Другие очаги высокой заболеваемости – некоторые регионы Китая. Высокая заболеваемость отмечается также в Зимбабве среди чернокожих мужчин (19). В развитых странах относительно высокая заболеваемость раком пищевода (>10) регистрируется во Франции (Кальвадос –17) и в США среди чернокожих мужчин (11).

В России заболеваемость раком пищевода относительно невысока и сравнима с аналогичными показателями в других странах Европы. Однако в некоторых регионах, например в Якутии, заболеваемость раком пищевода значительно выше. Очень высокая частота развития рака пищевода (более 150) отмечается среди малочисленных народов Севера и Дальнего Востока России. Смертность от рака пищевода коррелирует с показателями заболеваемости и имеет те же географические особенности.

Заболеваемость раком пищевода снижается в большинстве стран мира, в том числе и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой кардиального отдела пищевода, которая, но данным ряда канцер-регистров, составляет более 50% всех случаев рака пищевода.

При раке пищевода 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 5–12% и остается без изменения в течение двух десятилетий.

Причины и факторы риска

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли. Основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и чрезмерное потребление алкогольных напитков. Для аденокарциномы кардии, наряду с этими двумя факторами, важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки кардии, ее метаплазии и дисплазии.

Этиология рака пищевода в регионах с очень высокой заболеваемостью до конца не ясна. Скорее всего, очень высокий риск развития рака пищевода в эндемических регионах, а именно в Иране, Центральной Азии и Китае, связан с дефицитом овощей и фруктов и, соответственно, витаминов и других микроэлементов в питании. Кроме того, предполагают, что риск развития рака пищевода повышен в связи с употреблением очень горячих напитков – чая в Иране и Центральной Азии и мате – в Южной Америке. Высказаны предположения о возможной роли орального потребления некоторых форм табака, например бетеля, а также опия. Рассматривается роль ВПЧ и загрязнения продуктов питания канцерогенными грибами.

Развитее плоскоклеточного рака пищевода связано также с другими его заболеваниями, такими как:

  • стриктуры (сужение пищевода) на фоне употребления агрессивных жидкостей или длительного пищеводно-желудочного рефлюкса,
  • ахалазия кардии,
  • склеродермия,
  • синдром Пламмера-Вильсона (развитие пищеводных мембран у женщин с железодефицитный анемией).

У пациентов с таким заболеванием как гиперкератоз (ладоней и стоп), имеющего аутосомно-доминантный тип наследования, к 45 годам плосколеточный рак пищевода развивается у 50% больных, а к 55 годам – у 95%.

Рак пищевода симптомы

Ранние формы рака протекают бессимптомно, поскольку для появления затруднения проглатывания пищи (дисфагии) необходимо сужение просвета пищевода менее 15 мм.

К сожалению, более половины пациентов (60%) к моменту установления диагноза имеют распространённую стадию заболевания.

Основными симптомами при раке пищевода являются:

  • Дисфагия.
  • Боли при проглатывании пищи.
  • Спрыгивание съеденной пищей (регургитация).
  • Боли и дискомфорт в грудной клетке.
  • Чувство инородного тела в пищеводе.
  • Осиплость голоса (при вовлечении в процесс возвратного гортанного нерва).
  • Появление увеличенных лимфоузлов на шее.
  • Снижение массы тела.

Для плоскоклеточного рака характерно развитие местно-распространённого процесса с вовлечением в опухоль прилегающих жизненно-важных анатомических структур, таких как аорта, трахея, главные бронхи, сердце.

Метастазирование плоскоклеточного рака пищевода происходит лимфогенным путём с развитием отдалённых метастазов в печени, легких, костях.

Диагностика

  1. Основными диагностическими инструментами у больных плоскоклеточным раком пищевода является рентгенография пищевода с барием (выявление злокачественной стриктуры пищевода, ее протяженности и степени сужения пищевода) и эндоскопическое исследование пищевода и желудка с проведением биопсии новообразования.
  2. С целью установления стадии заболевания, исключения отдалённых метастазов и оценки местной распространенности процесса необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
  3. С целью оценки глубины инвазии опухоли проводят эндосонографическое эндоскопическое исследование (одномоментное проведение эндоскопии и ультразвукового исследования).
  4. У больных с раком пищевода средней трети необходимо проведение фибробронхоскопиидля исключения вовлечения в опухолевый процесс трахеи и главных бронхов.
  5. ПЭТ/КТ (с 18F-дезоксиглюкозой) мало информативна для определения состояния первичной опухоли (Т) и регионарных лимфатических узлов (N), но по сравнению с КТ демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов; ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в том случае, если у пациента нет отдаленных метастазов по данным КТ.

Классификация

Плоскоклеточный рак пищевода как и все злокачественные опухоли классифицируют и стадируют в соответствие с международной классификацией TNM (8-ой пересмотр).

Система стадирования рака пищевода по TNM (UICC, 8е издание)

Первичная опухоль

Тх Первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 Нет признаков первичной опухоли;

Tis Карцинома in situ/дисплазия высокой степени;

Т1 Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;

Т1а Опухоль вовлекает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки Т1b Опухоль прорастает подслизистый слой;

Т2 Прорастание мышечного слоя;

Т3 Прорастание адвентиции;

Т4 Прорастание прилегающих структур;

Т4а Плевра, брюшина, перикард, диафрагма, вена azygos;

Т4b Прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки, или трахея.

Регионарные лимфатические узлы

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов;

N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов;

N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы

М0 Отдаленных метастазов нет;

М1 Отдаленные метастазы есть.

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

  • прескаленные;
  • внутренние яремные;
  • верхние и нижние шейные;
  • шейные околопищеводные;
  • претрахеальные (билатеральные);
  • лимфатические узлы корня легкого (билатеральные);
  • верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
  • бифуркационные;
  • нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
  • задние медиастинальные;
  • диафрагмальные;
  • перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы, вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

Категория pN0 может быть установлена только после лимфодиссекции с патоморфологическим изучением не менее 7 удаленных лимфоузлов (при отсутствии в них метастазов).

Рак пищевода лечение

Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (отказ пациента или функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте.

При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при РП in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85–100%.

Виды операций

  • Основным видом операции при РП является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).
  • При локализации опухоли в верхнегрудном или шейном отделах возможно выполнение трансторакальной резекции пищевода с анастомозом на шее (операция типа Мак Кейна).
  • В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.
  • Другим путем уменьшения частоты хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапароскопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или роботассистированная резекция пищевода.

Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией согласно классификации Зиверта:

  • при I типе выполняется операция Льюиса или операция Гэрлока в зависимости от размеров опухоли, в исключительных случаях (при невозможности торакотомии) – трансхиатальная резекция пищевода;
  • при II типе выполняется чресплевральная проксимальная резекция (операция Гэрлока) либо чрезбрюшинная проксимальная резекция с широкой диафрагмотомией и высоким анастомозом в средостении (у соматически отягощенных больных);
  • при III типе выполняется чрезбрюшинная проксимальная резекция или гастрэктомия.

При клинической стадии II-III вариантами лечения являются:

  • предоперационная ХТ + хирургическое лечение;
  • предоперационная химиолучевая терапия + хирургическое лечение;
  • хирургическое лечение;
  • самостоятельная химиолучевая терапия.
Читайте также:  Узловая мастопатия относится к онкологии или нет

Химио и лучевая терапия

Результаты хирургического лечения РП данных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов лечения используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная ХТ, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

При клинической стадии IVa (Т4 или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах средостения) основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия. Однако вовлечение перикарда, плевры, легкого и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае объективного ответа на предоперационную терапию.

Основными задачами лечения больных РП с отдаленными метастазами являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов ХТ этой категории больных затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который дает ХТ по сравнению с симптоматической терапией.

Химиотерапия рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III–IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I–II степени ХТ позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны.

При плоскоклеточных раках стандартным режимом ХТ остается комбинация цисплатина с инфузией 5‐фторурацила или капецитабином, частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляется около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6–8 мес. Карбоплатин уступает цисплатину по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии.

Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином или трехкомпонентных комбинаций (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.

Паллиативное лечение

Наиболее частым симптомом РП является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения. Для устранения дисфагии используются различные методы:

  • эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия),
  • лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия),
  • постановка внутрипросветных стентов.

Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в тех случаях, когда в ближайшее время будет начато лечение с предполагаемой высокой эффективностью (хирургическое, лекарственное, лучевое).

В том случаях, когда излечение больного невозможно, оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия, стентирование пищевода или дистанционная лучевая терапия.

Паллиативная химиолучевая терапия не имеет явных преимуществ по сравнению с ЛТ (без ХТ) и сопряжено с большей токсичностью. По результатам исследования стентирование пищевода позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения в сравнении с брахитерапией частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота полного купирования дисфагии – несколько ниже. При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70–100% больных.

Наблюдение

Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью выполнения хирургического вмешательства либо рецидива в средостении с целью проведения химиолучевой терапии. Объем обследования зависит от стадии болезни и предшествующего лечения:

Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии, имеется перспектива для эзофагэктомии в случае рецидива):

  • ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. – в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
  • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет;

Стадия I–III (после хирургического лечения):

  • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности 5 лет.

Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний. Выполнение ПЭТ/КТ и определение маркеров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.

Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Онкология пищевода 3 степени сколько живут с таким диагнозом

рак пищевода, аденокарцинома

Аденокарцинома пищевода – форма рака, при которой раковые клетки развиваются из железистых, продуцирующих слизь клеток. Болезнь обычно развивается в нижней трети, в области желудочно-пищеводного перехода.

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения соответственно.

Аденокарцинома считается одной из быстро распространяющихся форм рака пищевода в странах Северной Америки и Европы, в то время как плоскоклеточный рак преобладает в развивающихся странах. Это связано с реализацией факторов риска развития данных форм рака пищевода.

Факторы риска

  • Пищевод Барретта – заболевание, при котором нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода замещается железистыми клетками. Этот процесс называется кишечная метаплазия и развивается в результате хронического агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Ожирение.
  • Ахалазия кардии и кардиоспазм.

Пищевод Барретта эндоскопия

Фото. Эндоскопическая картина при пищеводе Барретта

Классификация

Классификация аденокарциномы пищевода проводится по критериям международной классификации злокачественных новообразований TNM (8-ой пересмотр):

T

  • Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени;
  • Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой:
    • Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки;
    • Т1b подслизистый слой.
    • Т4а плевра, брюшина, перикард, диафрагма;
    • Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

    N

    • N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
    • N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;
    • N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;
    • N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.

    М

    • М1 наличие отдаленных метастазов.

    Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

    • прескаленные,
    • внутренние яремные,
    • верхние и нижние шейные,
    • шейные околопищеводные,
    • надключичные (билатеральные),
    • претрахеальные (билатеральные),
    • лифоузлы корня легкого (билатеральные),
    • верхние параэзофагеальные (выше v. azygos),
    • бифуркационные,
    • нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos),
    • задние медиастинальные,
    • диафрагмальные,
    • перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

    Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

    Степень дифференцировки опухоли

    GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

    G1 – высокодифференцированная опухоль;

    G2 – умеренно дифференцированная опухоль;

    G3 – низкодифференцированная опухоль;

    G4 – недифференцированная опухоль.

    В классификации аденокарциномы пищевода выделяют кардиоэзофагеальный рак, т.е. рак, развивающийся в области пищеводно-желудочного перехода и кардии.

    Классификация Зиверта

    Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода, согласно классификации Зиверта, подразделяется на 3 типа:

    I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Баррета), центр опухоли расположен в пределах 1–5 см выше кардии (зубчатой линии);

    II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного пере хода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии (зубчатой линии);

    III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка в пределах 2–5 см ниже зубчатой линии и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

    Опухоли пищеводно-желудочного перехода I и II типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим РП. Опухоли III типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим раку желудка.

    Классификация рака пищеводно-желудочного перехода по Siewert

    Классификация аденокарциномы пищевода по стадиям

    Клиническая картина и симптомы

    Ранние стадии аденокарциномы пищевода при отсутствии сужения просвета пищевода часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования в связи с другими заболеваниями пищевода или обследовании. Отдельно следует обратить внимание на проведение планового динамического эндоскопического исследования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта, входящими в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода.

    При развитии опухоли, суживающей просвет пищевода (обычно, при сужении менее 15 мм), основным клиническим проявлением является синдром дисфагии, который включает в себя:

    • Затруднение при проглатывании пищи, застревание пищи в пищеводе (дисфагия);
    • Немотивированное снижение массы тела на фоне уменьшения питания;
    • Срыгивание (регургитация) съеденной пищей;
    • Чувство давления и дискомфорта в грудной клетке;
    • Боли при проглатывании пищи (редко);
    • Слюнотечение (редко).

    К признакам распространенного заболевания относятся:

    • Прогрессирующая дисфагия (от затруднения при проглатывании твердой пищи до невозможности проглотить жидкости и слюну);
    • Значительное снижение массы тела вплоть до развития кахексии (крайнего истощения);
    • Лихорадка;
    • Боли в костях;
    • Одышка;
    • Загрудинная боль или боль в спине;
    • Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота с кровью, черный стул (мелена), анемия в общем анализе крови).

    Диагностика заболевания

    Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

    1. Основным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия. Она позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения информативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромоэндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценция.
    2. Эндосонография (Эндо-УЗИ) является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т). Также она позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
    3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

    Рентгенография пищевода с барием у больного раком пищевода

    рентген рак пищевода

    1. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов. По сравнению с эндо-УЗИ она обладает меньшей чувствительностью (0,5), но большей специфичностью (0,83) в диагностике регионарных метастазов. Для отдаленных метастазов этот показатель составляет 0,52 и 0,91 соответственно.
    2. Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F дезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) малоинформативна для определения T и N-статуса. Но она демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов по сравнению с КТ. ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в случае, если у пациента по данным КТ нет отдаленных метастазов (М1).
    3. Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации.

    При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

    Хирургическое лечение

    Показаниями к проведению хирургического лечения являются локализованные (ранние) формы рака пищевода без поражения окружающих структур: I-IIA (Т1-3N0M0). Также операция показана с высокой степенью дисплазии при пищеводе Барретта, которая рассматривается как cr in situ.

    Хирургическое лечение включает проведение:

    • Эндоскопической мукозэктомии (удаление слизистой пищевода) при расположении злокачественных клеток в пределах слизистой. Эндоскопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85-100%.
    • Субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или сегментом толстой кишки.

    Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса).

    В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.

    Другим путем уменьшения числа хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия+лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода.

    Подробнее про операцию читайте по ссылке. Предупреждаем, что материалы содержат изображения натуралистического характера.

    Комбинированное лечение. Химио- и лучевая терапия

    Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

    Химиотерапия

    А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия;

    Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.

    При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда 2-3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3-4 курса – после нее. При выявлении гиперэкспрессии HER 2neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

    При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно. Адъювантная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

    Лучевая терапия

    Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургического лечения не показано по причине малой эффективности.

    А. Предоперационная химиолучевая терапия

    Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфагию и заранее запланировать лучевую терапию.

    Крайне желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 44-45 Гр. Во время лучевой терапии проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина. При наличии выраженной дисфагии перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию/ аргонно-плазменную реканализацию пищевода или пункционную гастростомию.

    Хирургическое вмешательство обычно производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

    Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. Такой предоперационный режим (по сравнению с только хирургией) позволяет достигнуть полного патоморфоза у 23% больных аденокарциномой. Послеоперационная летальность составляет 4%, а 5-летняя выживаемость улучшена с 34% до 47%.

    Б. Послеоперационная химиолучевая терапия

    Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или R2-резекции). Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

    Самостоятельная химиолучевая терапия

    Альтернативой хирургическому лечению операбельных местно-распространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравнимой 5-летней общей выживаемости 20-27%. В прямом сравнительном исследовании самостоятельной химиолучевой терапии на основе цисплатина и инфузии 5-фторурацила и одной операции не было достигнуто достоверных различий в отдаленных результатах, а токсичность и летальность консервативного лечения были значительно ниже.

    Крайне желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев, а также на протонных комплексах работающих с энергией70-250 Мев. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 50-55 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая лишь летальность.

    Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила. При наличии выраженной дисфагии, перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, постановка временной пункционной микрогастростомы.

    Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лечением (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтительнее включение в план лечения операции.

    При сохранении жизнеспособной опухоли после химиолучевого лечения или местном рецидиве возможно выполнение так называемой «спасительной эзофагэктомии».

    Паллиативное лечение неоперабельных больных

    Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода являются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.

    Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруднена отсутствием рандомизированных исследований. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией.

    Проведение химиотерапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном состоянии и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

    Стентирование

    Стентирование пищевода при раке

    Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

    После лечения

    Осмотр

    Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3-6 мес. в первые 2 года, далее каждые 6-12 мес. в последующие 3-5 лет, затем ежегодно.

    Анализы

    Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов прогрессирования).

    ЭГДС

    Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес. в первый год, каждые 6 мес. на второй и третий годы, далее – ежегодно.

    Прогноз

    Прогноз при аденокарциноме пищевода определяется стадией заболевания. К сожалению, особенности строения пищевода, высокий риск метастазирования, отсутствие специфической клинической картина на ранних стадиях заболевания, приводят к тому, что 2/3 пациентов к моменту установки диагноза имеют 3 или 4 стадию. Это либо местно-распространенный неоперабельный процесс либо отдаленные метастазы в легких, печени, костях. В данном случае 12-месячная выживаемость составляет лишь 38%.

    При локализованных стадиях 5-летняя выживаемость может достигать 47%, при поражении регионарных лимфоузлов – 25%, при наличии отдаленных местастазов не превышает 5%.

    Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

    Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
    Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

    Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

    Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

    Читайте также:  Жидкость в легких при онкологии

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *