Содержание
Какие бывают разрывы связок?
разрывы связок
Большинство людей стремятся восстановиться без операции. Ведь хирургическое вмешательство всегда связано с определенным дискомфортом. Такое лечение дорого обходится, связано с необходимостью продолжительного восстановления. Тем не менее, большинство клинических случаев разрывов связок колена требуют именно хирургического лечения. Нужна ли операция, зависит от того, какие связки разорваны, полный это разрыв или частичный, насколько сохранена функция сустава. Если человек нуждается в операции, но не получает её, это чревато тяжелыми последствиями:
развитием посттравматического гонартроза;
- Внутри колена есть несколько связок. Это передняя и задняя крестообразные, боковые, а также связка надколенника. Прогноз во многом зависит от того, какие именно связочные структуры повреждены.
- При полном разрыве всегда развивается нестабильность сустава. Потому что связки больше не ограничивают его подвижности. Выделяют три формы нестабильности:
- Компенсированная форма. Большинство показателей в норме. Атрофия мышц не выявляется клинически. Нарушения функции сустава можно выявить только при инструментальных исследованиях.
- Субкомпенсированная форма. Появляется боль, хруст в суставе, атрофируются мышцы бедра. На пораженной стороне окружность бедра меньше на 3-4 см. Но клинически нестабильность проявляется только при сильной нагрузке: беге, приседаниях и т.д. На рентгенограмме выявляются признаки гонартроза 1 степени.
- Декомпенсированная форма. Постоянная боль, неустойчивость при ходьбе, очевидные клинические признаки нестабильности сустава. Многие используют трость. Больной жалуется на патологическую подвижность сустава. На рентгене может определяться гонартроз 2-3 степени.
Боковые связки
Внутри колена есть две боковые связки: наружная или внутренняя. Если разорвана только одна из них, возможно проведение консервативного лечения. В остром периоде травмы больной может находиться в стационаре.
В ближайшие сроки после поступления пациента в больницу ему проводят пункцию сустава. Задача врача состоит в том, чтобы устранить гемартроз (скопление крови внутри колена), а также снять боль. Для уменьшения болевого синдрома после промывания сустава внутрь вводят местные анестетики (например, 0,5% прокаин).
На колено накладывают гипсовую лонгету. Её пациент носит около 1 недели. Снимают гипс после устранения отечности сустава. Затем её меняют на циркулярную повязку. Она идёт от паха до пальцев стопы. Фиксируют конечность в состоянии избыточного отклонения голени в сторону пораженной связки.
Иммобилизация конечности проводится на срок до 2 месяцев. После устранения острых воспалительных явлений врач назначает физиопроцедуры. Они позволяют улучшить кровообращение в суставе, нормализуют регенераторные процессы. Применяется лечебная физкультура. Она направлена на укрепление мышц бедра. К тому же, физические нагрузки тоже стимулируют кровоток, улучшая трофику тканей колена.
Крестообразные связки
При разрыве «крестов» в подавляющем большинстве случаев не удается обойтись без хирургического лечения. Связки сами по себе не срастаются. А ходить с разорванными нельзя ни в коем случае: это ведёт к дистрофии сустава, уменьшению объема мышц, может обернуться хроническими болями.
Есть только две ситуации, когда операция не проводится:
частичный разрыв крестообразной связки (то есть, пострадала только часть волокон, этот вид травмы также называют растяжением);
медицинские противопоказания к проведению хирургической операции.
В ранний период после получения травмы сустав отёчен, боль сильно выражена. Поэтому клинически невозможно определить, разорваны ли связки полностью. Адекватное исследование возможно лишь после устранения гемартроза и обезболивания колена. Для этого проводят его пункцию. Суставную полость промывают. После удаления из неё крови и сгустков, проводят обезболивание раствором местных анестетиков. Может использоваться раствор прокаина с концентрацией 0,5% или 1%, который вводят в количестве 25-30 мл.
Обязательно требуется инструментальное исследование. Вполне вероятно, что повреждены не только связки. Как минимум врач делает рентген. С его помощью исключают отрывные переломы (когда фрагмент кости отрывается в месте прикрепления связки), повреждения мыщелков бедренной и большеберцовой кости.
После проведения необходимых лечебных и диагностических манипуляций, конечность иммобилизируют. Накладывают гипс на 2 месяца. Как правило, в первую неделю сильно выражен отёк. Он увеличивает объем конечности. На момент наложения гипса она всегда опухшая, поэтому после спадения отека повязка ослабевает. Её нужно сменить через 5-7 дней.
Далее начинается восстановительный процесс. Применяются обезболивающие препараты, лечебная физкультура, физиотерапия. Больному рекомендованы статические нагрузки на мышцы бедра. Может использоваться внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и богатой тромбоцитами плазмы, чтобы ускорить регенераторные процессы и предотвратить дистрофические изменения хрящей колена.
Связка надколенника
Её разрыв может быть полным или частичным. В подавляющем большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Изредка используется консервативная терапия. Она возможна только при частичном разрыве. В таком случае требуется иммобилизация конечности. Проводится физиотерапия и лучевая терапия.
Артротерапия для восстановления связок
Артротерапия – безоперационный метод, который может быть использован:
Артротерапия
при консервативном ведении пациентов;
после хирургического лечения.
Консервативный способ лечения иногда является основным для пациентов с травмами колена. Это происходит не только в случае растяжение связок. Некоторым пациентам противопоказана операция. Другие попросту от неё отказываются. Причины бывают разными: страх перед хирургическим вмешательством, ложная убежденность в возможности сращивания связок без операции, недооценка последствий травмы и т.д. В любом случае, если человек от операции отказывается, то заставить его нельзя. А вот помочь всеми доступными средствами – можно. Существуют методы, которые позволяют ускорить восстановления пациента. Хотя при полном разрыве связочных структур они не дают возможности устранения нестабильности коленного сустава.
Артротерапия – один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения. Суть методики состоит в том, что внутрь колена вводят два препарата:
. Гиалуроновая кислота. Является «смазкой» для сустава. Смягчает трение суставных поверхностей, уменьшает боль, замедляет дегенеративные процессы в хрящевой ткани. Деструкция хряща практически неизбежна для пациентов, которым требовалось, но не было проведено хирургическое восстановление связок. Благодаря гиалуроновой кислоте удается отсрочить возникновение артроза и снизить его тяжесть.
. Богатая тромбоцитами плазма. Если гиалуронат пациент покупает в аптеке, то приобретать второй препарат для артротерапии не нужно. Его готовят из крови пациента непосредственно перед введением в колено. Для этого врач берет кровь из локтевой вены. Из неё убирают форменные элементы крови, оставляют только тромбоциты. За счет удаления жидкости концентрация их в несколько раз больше, чем содержится в крови. Такая плазма вводится в колено.
Как это работает?
Тромбоциты
Тромбоциты отвечают за формирование кровяного сгустка. Любое повреждение сопровождается образованием тромба. Первоочередная задача его состоит в том, чтобы закрыть поврежденное место, прекратить кровотечение, изолировать место травмы от болезнетворных бактерий и других неблагоприятных факторов. Кроме того, содержащиеся внутри тромба тромбоциты должны обеспечить заживление раны. Они выделяют факторы роста, стимулирующие регенераторные процессы. Аналогичный механизм мы используем в процессе консервативного лечения травм колена. Введение внутрь сустава богатой тромбоцитами плазмы стимулирует восстановление внутрисуставных структур.
Таким образом, при разрыве связок коленного сустава лечение без операции возможно только в ситуациях, когда она разорвана не полностью, либо имеет место полный разрыв одной боковой связки. Все прочие ситуации требуют хирургической операции. Она позволяет избежать нестабильности сустава в будущем и развития остеоартроза.
Повреждения менисков, повреждение крестообразных связок, повреждение коллатеральных связок, патология синовиальных складок, удаление инородных тел коленного сустава, лечение патологии надколенника, лечение дефектов хряща, лечение артроза коленного сустава (гонартроза)
Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?
Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.
Стабилизирующий аппарат коленного сустава
За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.
Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.
К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.
Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:
- крестообразные связки (передняя и задняя) – препятствуют смещению голени относительно бедра в переднезаднем направлении;
- боковые связки (наружная и внутренняя) – отвечают за боковую устойчивость, участвуют в ротационной стабильности;
- комплекс «заднелатерального угла» коленного сустава;
- ретинакулюмы («удерживатели») надколенника – стабилизируют надколенник.
Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?
Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.
По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.
Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.
Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.
В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:
- Анамнеза: обстоятельств травмы, ощущений пациента в момент травмы, при попытке нагрузки конечности после травмы.
- Гемартроза — скопления жидкости с кровью в полости сустава.
- Первичного осмотра. Нередко признак нестабильности в остром периоде практически не выражен, а проявляется клинически только через несколько недель.
- Рентгенографии. Проводится в остром периоде для исключения сопутствующих костно-травматических изменений, несмотря на неинформативность.
- МРТ. В остром периоде нередко обладает низкой информативностью. Исследование целесообразнее выполнять через 2-3 недели после того, как произошло повреждение крестообразной связки (или же в эти сроки выполнять повторно для уточнения диагноза).
Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.
Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.
Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:
- Формирование хронической нестабильности и уменьшение физических возможностей пациента.
- Невозможность возврата к спортивным нагрузкам в некоторых случаях.
- Высокий риск повторных травм с повреждением уцелевших структур коленного сустава.
- Ускорение износа суставных поверхностей и раннее развитие остеоартроза коленного сустава.
Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.
Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:
- Наличие жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
- Клинически положительные тесты на нестабильность.
- МРТ картина повреждения ПКС.
Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.
Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения
Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.
Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).
Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.
Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:
- Наличие в анамнезе высокоэнергетической травмы.
- Наличие у пациента жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
- Клинически положительные тесты на заднюю нестабильность.
- МРТ картина повреждения.
В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.
Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.
Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.
Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.
Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.
Диагностика
Повреждения задней крестообразной связки достаточно сложно диагностировать, особенно в остром периоде травмы. Ведь основным признаком повреждения ЗКС является задняя нестабильность коленного сустава, а боль и отек препятствуют ее обнаружению. Поэтому нередко пациентам со свежими травмами колена прикладывают холод и вводят обезболивающие. Если после этого полноценно обследовать коленный сустав не удается, обязательно назначают повторное обследование через неделю. После окончания острого периода обычно удается провести все необходимые обследования и диагностировать повреждение ЗКС.
Но если это не сделать вовремя в колене способны возникнуть вторичные изменения, что крайне нежелательным образом скажется на его состоянии и функционировании. Поэтому важно как можно раньше после получения удара по колену попасть на консультацию к ортопеду и пройти рекомендованные диагностические процедуры.
Для оценки качества функционирования коленного сустава сначала проводится сбор анамнеза, т. е. опрос больного. В рамках этого этапа врач выясняет особенности получения травмы, что помогает ему определить как возможность, так и наиболее вероятный механизм повреждения ЗКС, а также оценить вероятность травмирования других структур.
После этого проводится ортопедический осмотр, в рамках которого ортопед пальпирует (прощупывает) колено, измеряет окружность травмированного и здорового сустава, оценивает амплитуду пассивных и активных движений, выявляет признаки повреждения менисков или других внутрисуставных структур. Для этого он просит пациента пройтись, а также использует специальные диагностические тесты, в частности тест заднего «выдвижного ящика».
Это один из наиболее точных методов диагностики повреждений ЗКС. Он проводится при сгибании колена под прямым углом за счет определения расстояния между передней поверхностью центральной части эпифиза большеберцовой кости и мыщелками бедренной. При обнаружении смещения более чем на 3—5 мм считают тест положительным. При этом чем больше полученный показатель, тем выше степень заднего «выдвижного ящика». Но данный тест сложно осуществлять сразу же после получения травмы из-за выраженного отека колена и ограничения его подвижности.
В подобных ситуациях могут использоваться другие тесты, в частности:
- Обратный Lachman-тест – колено фиксируют согнутым под углом 30°. Если при этом большеберцовая кость сдвигается кзади относительно бедра, это расценивают в качестве признака повреждения задней крестообразной связки.
- Trillat-тест – считается положительным при смещении голени во время сгибания коленного сустава под углом 20°.
- Тест Годфри – выполняется в положении лежа на спине с согнутыми под прямым углом ногами в коленном и тазобедренном суставе. Врач помогает пациенту удерживать такое положение, придерживая его стопу за пальцы. Если при этом под действием силы притяжения большеберцовая кость смещается вниз, тест считают положительным.
Для диагностики повреждений задней крестообразной связки используется и ряд других тестов. А для получения максимально точных данных о характере и степени тяжести травмы, поскольку травмы ЗКС менее чем у половины пострадавших изолированные, ортопед направляет пациента на:
- рентген;
- УЗИ;
- КТ или МРТ (проводятся в случаях, когда требуется максимально точная информация о состоянии внутрисуставных структур, а другие методы не дали нужных данных или предполагается застарелая травма и развитие осложнений).
МРТ считается «золотым стандартом» диагностики повреждений ЗКС.
Лечение повреждений ЗКС
В острый период, когда не удалось точно диагностировать характер травмы, пациентам назначаются:
- удаление из полости сустава скопления крови;
- обезболивающие препараты, которые могут вводиться внутрисуставно;
- полное обездвиживание коленного сустава.
Характер повреждения задней крестообразной связки и других анатомических структур колена определяет тактику лечения. Так, при частичных изолированных разрывах хорошие результаты дает консервативная терапия. После окончания острого периода и подтверждения такого вида повреждения ЗКС принимают меры для восстановления травмированной связки.
Обязательно назначается ношение специального ортеза, который не позволит совершать движения в коленном суставе с большей, чем это допустимо, амплитудой и предотвратит чрезмерное перемещение голени кзади, но даст возможность опираться на ногу. Постепенно нагрузку на поврежденную конечность увеличивают, а также повышают амплитуду движений. Обязательно назначается ЛФК, направленная на укрепление передних и задних мышц бедра, принимающих непосредственное участие в поддержании стабильности коленного сустава.
Пациентам с повреждениями ЗКС показано также проведение физиотерапевтического лечения и лечебного массажа.
При полном разрыве задней крестообразной связки показана фиксация коленного сустава в полностью разогнутом положении. Но исследования показывают, что при подобных травмах консервативная терапия хотя и приводит со временем к уменьшению болей, но не позволяет избавиться от возникшей нестабильности сустава. Многие пациенты не замечают нестабильности в повседневной жизни, но ее наличие становится причиной развития таких осложнений, как артроз коленного сустава. Это впоследствии может привести к необходимости в дальнейшем выполнить эндопротезирование коленного сустава, так как мучительные боли и нарушения подвижности снижают качество жизни и практически приводят к инвалидности. Поэтому сегодня для лечения полных разрывов ЗКС, а также при неэффективности консервативной терапии при частичных разрывах обычно рекомендуют хирургическое восстановление связки.
Суть операции заключается не в ушивании разрыва, а в формировании новой ЗКС из аутотрансплантата. Его получают из связки надколенника и проводят через искусственно создаваемые в образующих сустав костях каналы. Концы трансплантата закрепляют титановыми элементами.
Таким образом, хоть повреждения ЗКС и встречаются реже, чем ПКС, но они могут случиться с каждым, учитывая тот факт, что основной их причиной являются ДТП. При этом при неполных разрывах прогноз весьма благоприятный. Но и полные разрывы ЗКС сегодня успешно устраняются без серьезных последствий для здоровья и функциональности коленного сустава оперативным путем. Главное не упустить момент и обратиться к ортопеду вовремя, пока возникшие в результате травмы нарушения не успели привести к осложнениям.