Главная » Статьи » Сибр что это как лечить

Сибр что это как лечить

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Взаимосвязь синдрома раздраженной кишки и синдрома избыточного бактериального роста: клинические проявления, диагностические и лечебные подходы

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2): 11‑16

Никонов Е.Л., Кручинина М.А., Пюрвеева К.В., Вьючнова Е.С. Взаимосвязь синдрома раздраженной кишки и синдрома избыточного бактериального роста: клинические проявления, диагностические и лечебные подходы. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):11‑16.
Nikonov EL, Kruchinina MA, Piurveeva KV, V’iuchnova ES. The relationship between irritated bowel syndrome and excessive bacterial growth syndrome: clinical manifestations, diagnostic and therapeutic modalities. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2014;3(2):11‑16. (In Russ.).

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

В данной статье рассмотрены вопросы, касающиеся взаимосвязи синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) кишечника и синдрома раздраженной кишки (СРК). Изучена распространенность СИБР у больных с различными вариантами СРК, наблюдающихся в ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ. Оценена эффективность применения рифаксимина методом водородного дыхательного теста (ВДТ) в условиях амбулаторного наблюдения 37 пациентов с СИБР. Получены положительные результаты применения рифаксимина: у 82% больных ВДТ стал отрицательным после однократного курса терапии.

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В последние годы в структуре гастроэнтерологических заболеваний наблюдается тенденция к увеличению числа больных с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Диагностика функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) основывается на этиологии, ключевых клинических симптомах.

В 2006 г. рабочая группа экспертов пересмотрела критерии диагноза функциональных расстройств ЖКТ, в том числе синдрома раздраженного кишечника (СРК). Новые пересмотренные рекомендации и критерии для постановки диагноза названы Римским консенсусом III. ФЗК диагностируют при наличии характерных симптомов в течение 3 дней в месяц и более за последние 3 мес при общей продолжительности заболевания не менее 6 мес [1].

Значимую долю среди пациентов с ФЗК занимают больные с СРК. По данным разных авторов, частота данной нозологической формы составляет от 40 до 70% [1, 2]. Чаще страдают женщины, чем мужчины. По статистике лишь около 1% больных обращаются за медицинской помощью, зачастую к врачам разных специальностей. Особенностью данной функциональной патологии кишечника является связь болей и/или дискомфорта в животе с актом дефекации. Диагноз СРК может быть поставлен при наличии абдоминальных болей, связанных с двумя или более признаками [1]:

1) облегчение после акта дефекации;

2) изменение частоты стула;

3) изменение формы кала.

Изменение частоты стула характеризуется наличием запора и/или диареи, а также их чередованием; при этом предполагается, что больные не используют слабительные или антидиарейные препараты. Форма каловых масс традиционно оценивается с помощью Бристольской шкалы формы кала.

В зависимости от формы стула СРК подразделяют на следующие формы (согласно Римским критериям III):

— с преобладанием запора;

— с преобладанием диареи;

Кроме того, выделяют дополнительные виды СРК, основанные на пусковом факторе:

Известны также внекишечные симптомы СРК: боли в грудной клетке, головные боли, дизурические расстройства, депрессии, канцерофобии, расстройство сна. СРК зачастую сочетается с другими функциональными заболеваниями органов ЖКТ: функциональной диспепсией, билиарной дисфункцией [1]. В новой редакции Римских критериев III предлагается включать внекишечные проявления в формулировку диагноза СРК.

В последнее время проводят исследования по изучению взаимосвязи больных с СРК и синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), так как данные симптомокомплексы имеют схожую клиническую картину [3—5]. В основе течения СРК может лежать наличие СИБР, что определяет характерное нарушение стула у данной категории больных [6].

В норме содержание бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки не превышает 10 5 /мл. Этот микробиоценоз поддерживается благодаря функционированию илеоцекального клапана, адекватной двигательной активности пищеварительного тракта, нормальной секреции соляной кислоты [7].

Экосистема кишечника находится в динамическом неустойчивом равновесии, состояние которого определяется особенностями организма человека и микробиоценоза кишечника [8, 9]. При определенных условиях в тонкой кишке появляются микроорганизмы, качественно схожие с микробиотой толстого кишечника. Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие вышеперечисленных фекальных микроорганизмов в концентрации более 10 5 /мл аспирата из тощей кишки [10, 11].

СИБР — патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией (в основном жиров и витамина В 12 ). Микробиологические критерии избыточного бактериального тонкокишечного роста — присутствие фекальной микрофлоры (кишечная палочка, бактероиды, клостридии) в концентрации более 10 5 колониеобразующих единиц на 1 мл аспирата из тощей кишки.

Диагностику СИБР проводят прямым и непрямым методами. Прямой метод (бактериологический) представляет собой посев дуоденального и еюнального аспиратов, полученных с помощью стерильного зонда, на соответствующие среды. Избыточный бактериальный рост при этом можно верифицировать при обнаружении более 10 5 клеток в 1 мл аспирата из тощей кишки и/или присутствия в нем фекальной микрофлоры. Недостатки данного метода — сложность и высокий процент ложноотрицательных результатов, связанный с трудностью воспроизведения нативных условий обитания микроорганизмов и, соответственно, анаэробного культивирования [7].

Наиболее удобными для диагностики СИБР являются непрямые методы, основанные на изучении метаболитов микрофлоры [7]. Одна из таких методик — водородный дыхательный тест (ВДТ), принцип которого заключается в определении градиента водорода из выдыхаемого воздуха [12]. Водород образуется в процессе «ферментативной реакции» (брожение), которая происходит в результате метаболизма сахаров анаэробными бактериями кишечника; совместно с водородом образуются углекислый газ и короткоцепочечные жирные кислоты. Суть метода заключается в определении градиента водорода (в единицах измерения концентрации, ррm — рarts per million), после принятия нагрузки (чаще — лактулоза в дозе 20—25 мл). «Пиковый» градиент водорода должен составлять 10—15 ррm, что свидетельствует о положительном результате ВДТ. Преимуществами ВДТ можно считать информативность, быстроту получения результата (в среднем около 2 ч), легкость воспроизведения для врача и пациента [13]. По данным разных авторов, чувствительность ВДТ составляет 44—68%, специфичность 17—70% [14, 15].

Еще одним неинвазивным и нечасто используемым методом является определение короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) — метаболитов анаэробной микрофлоры — с помощью газожидкостного хроматографического анализа. Это высокочувствительный и специфичный тест, но требует соответствующего технического оборудования и, кроме того, его себестоимость высока [7].

При выявлении СИБР у больных с СРК, помимо лечения основного заболевания, необходима этиотропная терапия СИБР. В настоящее время специалисты отдают предпочтение рифаксимину (селективный невсасывающийся антибактериальный препарат с широким спектром действия), а также другим кишечным антисептикам широкого спектра действия (интетрикс, нифуроксазид и другие).

По данным разных авторов, в терапии СИБР могут быть использованы различные группы антибактериальных и пробиотических препаратов как для монотерапии, так и в комбинации. В исследовании 2002 г., проведенном V. Singh и соавт. [16], доказана эффективность применения доксициклина, амоксициллина в сочетании с клавулоной кислотой. Хорошие результаты показаны при использовании хлорамфеникола и комбинации цефалексина с метронидазолом [16].

Но наиболее перспективной и безопасной в отношении переносимости и побочных действий является терапия рифаксимином, которой посвящено значительное количество валидных исследований [16, 17].

Результаты исследования S. Peralta и соавт. [9] показали эффективность 48% применения рифаксимина у больных с СРК и СИБР. Больным была проведена монотерапия рифаксимином в дозе 1200 мг в сутки в течение 10 дней. Оценку результатов провели в среднем через 3 нед. Исследование показало хорошие результаты по применению рифаксимина у данной группы больных.

В исследовании S. Menes [2] достоверно доказана эффективность применения рифаксимина у больных с СРК, в сравнении с плацебо.

Целью нашего исследования было изучение распространенности СИБР у больных с СРК в ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Р.Ф. и оценить эффективность применения рифаксимина.

Материалы и методы

В исследование был включен 121 больной от 18 до 74 лет с установленным диагнозом СРК с различными вариантами течения; из них женщин было 92 (76%), мужчин — 29 (24%) (соотношение мужчин и женщин составило 1:3). Средний возраст больных — 33,5±2,7 года. Сопоставимую по полу и возрасту группу контроля составили 59 здоровых людей; в ней также преобладали женщины — 39 (67%), мужчин было 20 (33%). Средний возраст составил 36,3±3,2 (29—45) года.

Диагноз СРК устанавливали на основании исключения у пациентов органической патологии кишечника (дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные процессы). Пациенты с неклассифицируемым вариантом СРК также в исследовании не участвовали.

Критериями включения в исследование был подтвержденный диагноз СРК трех вариантов течения (кроме неклассифицируемого). Всем пациентам выполнено исследование кишечника (колоноскопия). Диагноз СРК был поставлен согласно Римским критериям III. Распределение пациентов по вариантам течения было следующим: вариант с преобладанием диареи — у 35 (29%) больных, с преобладанием запоров — у 42 (35%), смешанный вариант течения — у 44 (36%). У больных СРК с диарейным вариантом течения преобладали женщины (соотношение 3:2, средний возраст 28±4,5 года). У пациентов, страдающих СРК с запором, также отмечено преобладание женщин (соотношение 4:3, средний возраст 37±2,4 года).

Читайте также:  Деформация грудной клетки у детей

При эндоскопическом исследовании у 27 пациентов отмечены катаральные изменения стенки толстой кишки, что не противоречит установленному диагнозу.

У большинства больных была выявлена сопутствующая патология, представленная различными функциональными и органическими заболеваниями ЖКТ: функциональная диспепсия — у 11 пациентов, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 28, язвенная болезнь желудка — в 5 случаях. Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) зарегистрировано у 56 больных: среди них преобладал СРК, протекающий с запорами (n=37). Психоневрологом наблюдались 3 пациента с диагнозом соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Согласно проведенным ранее исследованиям (I. Posserud, P. Stotzer, E. Björnsson, H. Abrahamsson, M. Simrén) по изучению СРК, всем пациентам с данной нозологией был выполнен ВДТ с применением лактулозы для выявления СИБР [11]. Согласно данным рандомизированных исследований M. Kopasova, V. Singh, ВДТ наиболее показателен в данном диагностическом поиске [16, 17]. После приема нагрузки (в нашем случае — дисахарид лактулозы в количестве 25 мл, что в пересчете на истинную лактулозу составило 16,5 г) наблюдение за пациентами длилось 120 мин с измерением уровня градиента водорода через каждые 15 мин в течение 1-го часа, и через 30 мин — в течение 2-го. В случае отсутствия роста градиента водорода в течение 120 мин тест был пролонгирован до 150 мин. Результат теста считали положительным при увеличении градиента водорода более 10—15 ppm в 1-й час исследования. Кроме того, учитывались жалобы больных, возникшие непосредственно во время проведения теста. В случае отсутствия повышения градиента водорода и наличия специфичных жалоб (вздутие живота, дискомфорт в правой околопупочной области и другие) в 1-й час исследования тест был расценен как положительный. Данные пациенты были отнесены в группу не Н 2 -продуцентов. Всего таких больных в группе наблюдения было 9 (7%).

После компьютерной обработки результаты были представлены графически в двух вариантах:

1. Уровень водорода нарастает впервые 45 мин (1-й пик) с последующим снижением, затем отмечается повторный рост в последующие 60—90 мин. В данной ситуации отмечено наличие СИБР с сохранной функцией илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 23 исследуемых (рис. 1, а).

Рис. 1. Варианты нарастания градиента водорода в исследуемой группе больных с СРК: пиковое (а) и постепенное (б).

2. Градиент водорода нарастал постепенно без последующего снижения. В данной ситуации нарушена функция илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 14 пациентов (рис. 1, б).

Далее пациенты с положительным ВДТ (СИБР) получали монотерапию рифаксимином в дозе 1200 мг/сут в течение 10 дней. Доза препарата была выбрана с учетом средних экспериментальных данных независимых исследований: S. Peralta и соавт. [9], A. Ford и соавт. [4 ]. Оценка эффективности лечения проведена через 3 нед после окончания терапии методом ВДТ.

Результаты

Согласно результатам проведенного ВДТ, СИБР был выявлен у 37 (30,5%) пациентов с СРК. Средний возраст составил 29,5±3,5 (28—37) года, результаты (возрастно-половое соотношение) сопоставимы с группой контроля (р=0,025).

Распределение по вариантам течения было следующим (рис. 2):

Рис. 2. Варианты течения СРК.

— сочетанный вариант — 18 (49%);

— с преобладанием запоров — 9 (24%);

— с преобладанием диареи — 10 (27%).

Распределение пациентов по половому признаку было следующим (рис. 3):

Рис. 3. Соотношение пациентов с СИБР по половому признаку.

У женщин с СРК СИБР встречался чаще, чем у мужчин (р=0,021).

Основными жалобами пациентов с СРК являются: метеоризм — 36 (97%) больных, неустойчивый стул (чередование запоров/послаблением с отклонением в ту или иную сторону) — 23 (62%), диарея — 10 (27%), чувство недостаточного опорожнения кишечника — 18 (49%). У больных, предъявляющих жалобы преимущественно на метеоризм, СИБР встречался чаще, чем без таковых (р=0,043).

После 10-дневного курса лечения ВДТ стал отрицательным у 32 (82%) пациентов, включая 2 женщин, у которых СИБР был диагностирован при применении сорбитола (р=0,037). Распределение по половому признаку среди успешно пролеченных больных было следующим: мужчин — 8 (25%), или 72,7% от 11 мужчин с СИБР; женщин — 24 (75%).

Значительно улучшилась клиническая картина у больных. Так, были купированы метеоризм у 25 (78%) пациентов, неустойчивый стул — у 19 (59%), диарея — у 8 (25%), ощущение неполного опорожнения кишечника — у 13 (40%) лиц (см. таблицу).

Характеристика больных, абс. (%)

Обсуждение

На протяжении нескольких десятилетий рассматривались различные теории, объясняющие патогенез клинических проявлений CРК, включая изменения моторики, висцеральную гиперчувствительность и нарушения психосоматического статуса. Основной теорией считалась концепция «головной мозг — кишечник», подчеркивающая взаимодействие между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях [12]. Некоторые авторы продлевают эту ось, включая в нее взаимодействие между микробиотой, иммунной системой слизистой оболочки кишки, кишечником и головным мозгом (ось «кишечник — головной мозг — иммунная система — микробиота») [12]. В данной концепции взаимодействие между микрофлорой, преимущественно измененной, и иммунной системой кишечника (лимфоидная ткань) приводит к выделению нейроактивных веществ (различные пептиды), которые вызывают нейромышечную диссоциацию, характерную для синдрома раздраженной толстой кишки и лежащую в основе его проявлений. Наиболее убедительным подтверждением роли микробиоты в патогенезе СРК является его развитие после эпизодов бактериологически подтвержденного гастроэнтерита, что было установлено в нескольких исследованиях. Так, M. Thabane и соавт. [18] показали повышение риска развития СРК у молодых людей после бактериального гастроэнтерита в 6 раз. Отмечен пик риска, если гастроэнтерит сопровождался длительной лихорадкой, а также тревогой и депрессией.

Можно предположить, что иммунологические сдвиги (активация Т-лимфоцитов и тучных клеток) возникают в результате воздействия экзогенного антигена, например, бактериального [19]. Предрасположенность больных СРК к воспалительной реакции на триггеры в просвете кишки подтверждается полиморфизмом генов, кодирующих синтез противовоспалительных цитокинов [20, 21], а также наличием высоких титров антител к флагеллину в сыворотке больных СРК [22, 23]. Прямым подтверждением этой гипотезы могут служить повышенные уровни дефенсинов в фекальной жидкости и повышение экспрессии toll-like рецепторов 4-го типа при СРК [24, 25].

Результаты различных исследований указывают на наличие качественных изменений микробиоты у больных с СРК. Наиболее характерным является уменьшение колоний бифидобактерий [26, 27]. Интерпретацию этих данных затрудняют несколько факторов: низкая репрезентативность микрофлоры фекалий; отсутствие информации о бактериях, адгезирующихся на поверхности слизистой оболочки; невозможность выделения значительной части микробиоты толстой кишки с помощью стандартных культуральных методов [28]. Для решения этой сложной проблемы сегодня применяют молекулярные методы, а также достаточно точный и неинвазивный ВДТ. Проведенные исследования показали, что микрофлора фекалий значительно отличается у здоровых людей и больных с различными подтипами синдрома раздраженной толстой кишки [29—32]. Данные исследования требуют динамического наблюдения, а также оценки частоты рецидива нарушения микробного спектра кишечника.

Выводы

1. Больные с СРК, независимо от варианта течения, подлежат обследованию для выявления СИБР.

2. СИБР достоверно ухудшает течение СРК, снижая качество жизни пациентов.

3. Применение рифаксимина у больных с СИБР статистически достоверно приводит к успешному излечению.

4. Терапия СИБР у больных с СРК значительно улучшает качество жизни данной группы пациентов за счет купирования клинических симптомов.

5. Больные с СРК, ранее перенесшие СИБР, требуют динамического наблюдения с оценкой рецидива данного симптомокомплекса.

Современные подходы к ведению больных с синдромом избыточного бактериального роста

Cиндром избыточного бактериального роста (СИБР) как определенный медицинский феномен известен уже на протяжении многих десятилетий. Хотя его дефиниция до сих пор вызывает дискуссии, принципиальное положение заключается в том, что в норме в тонкой кишке микробная колонизация должна быть значительно меньше, чем в толстой кишке. При СИБР нормальный баланс кишечной микробиоты (КМ) значительно нарушается, количество бактерий в тонкой кишке увеличивается (более 10 3 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл), что является причиной появления гастроэнтерологической симптоматики. СИБР в типичных случаях формируется за счет увеличения преимущественно грамнегативных аэробных и анаэробных бактерий, ферментирующих поступающие с пищей углеводы, продуцирующих кишечные газы и вызывающих вздутие живота [1].

Читайте также:  Вирус папилломы человека у женщин

После установления важнейшей роли КМ в здоровье человека в конце 1990-х гг. количество исследований клинической роли СИБР значительно увеличилось [2]. Появилось большое число научных статей о связи СИБР с синдромом раздраженной кишки (СРК) [3,4], воспалительными заболеваниями кишечника [5], склеродермией и рассеянным склерозом [6], нарушениями моторики [7,8], циррозом [9], неалкогольной жировой болезнью печени [10], постгастрэктомическим синдромом [11] и многими другими заболеваниями и состояниями.

В настоящее время назрела необходимость в установлении силы и качества доказательных исследований в области СИБР, пересмотре критериев его диагностики и установлении оптимальных методов лечения [12]. Именно этому посвящены новые клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологии (АКГ), опубликованные в этом году [13]. В процессе разработки данного руководства АКГ применялись подход GRADE и принципы лучшей клинической практики [12]. Ниже приведены основные рекомендации и ключевые положения нового клинического руководства АКГ в отношении ведения больных с СИБР (табл. 1, 2).

Определение

СИБР может быть определен как клинический синдром с гастроинтестинальными (ГИ) симптомами, вызванными наличием избыточного количества бактерий в тонкой кишке. Это определение предполагает, что избыточный бактериальный рост (ИБР) в тонкой кишке можно измерить и он сопровождается появлением специфических ГИ признаков и симптомов. Например, патологическая ферментация нутриентов, которые обычно полностью абсорбируются в тонкой кишке, может приводить к избыточной продукции газов и вздутию живота.

Измерение количества бактерий в тонкой кишке изначально осуществлялось путем посева аспиратов из проксимальных отделов тонкой кишки и получения культуры [14]. Тем не менее, пороговые количественные значения ИБР, получаемые в культуре, долгое время предметом споров среди экспертов в этой области и оставались противоречивыми в научной литературе. В последнем Североамериканском консенсусе сделан вывод, что для диагностики ИБР необходимо наличие 10 3 КОЕ/мл в аспирате из двенадцатиперстной или проксимального отдела тонкой кишки [14].

Альтернативным методом диагностики СИБР является количественное измерение водорода в выдыхаемом воздухе после приема фиксированного количества углеводных субстратов, таких как глюкоза или лактулоза [15, 16]. Хотя дыхательные тесты (ДТ) широко распространены, они являются непрямыми методами оценки ИБР в тонкой кишке. Относительно пороговых диагностических значений ДТ для выявления ИБР и техники их выполнения в научной литературе также продолжается дискуссия. Принимая во внимание наиболее свежие данные, рекомендуется в качестве диагностического критерия СИБР использовать подъем уровня водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ppm выше базовой линии в течение 90 минут после перорального приема 75 г глюкозы или 10 мг лактулозы [13].

Клинические признаки и/или симптомы СИБР возникают вследствие мальабсорбции нутриентов, нарушения кишечной проницаемости, воспаления и/или иммунной активации, которые появляются при патологической бактериальной ферментации в тонкой кишке [17]. Основными симптомами СИБР являются тошнота, вздутие живота, флатуленция, чувство растяжения в животе, абдоминальная боль, диарея и/или запор, которые встречаются примерно у 70% больных. Реже может отмечаться стеаторея, потеря массы тела, дефицит железа и анемия, дефицит жирорастворимых витаминов (D и B12) и/или воспаление слизистой тонкой кишки [17, 18]. Эти симптомы обычно ассоциируются с экстраординарными причинами СИБР, такими как постхирургический синдром слепой петли или склеродермия [19]. У некоторых больных отмечается немотивированная усталость и ухудшение концентрации внимания [20]. Тем не менее, нет ни одного симптома, патогномоничного для СИБР. Симптоматика СИБР часто «маскируется» за такими диагнозами, как СРК, функциональная диарея, функциональная диспепсия или вздутие. Симптомы этих заболеваний могут быть частью СИБР, но существует также достаточно много факторов риска, способствующих развитию СИБР. Например, у пациента с хроническим панкреатитом трудно определить, является ли диарея следствием экзокринной панкреатической недостаточности или сопутствующего СИБР. Так же и при болезни Крона тяжело установить, являются ли абдоминальная боль, вздутие и диарея следствием активного воспаления, мальабсорбции желчных кислот, послеоперационных стриктур или они связаны с СИБР.

Диагностика

Дыхательные тесты

Количественное измерение водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе является относительно недорогим неинвазивным, легко выполнимым и широко распространенным методом диагностики СИБР. Принцип теста заключается в том, что человеческие клетки не способны продуцировать водород или метан. Следовательно, если эти газы определяются в выдыхаемом воздухе, должны быть другие источники их продукции, такие как ферментация углеводов кишечными бактериями. Поэтому, когда мы перорально вводим такие углеводные субстраты, как глюкоза и лактулоза, они быстро ферментируются кишечными бактериями, при этом продуцируется водород, который всасывается в кровь и может быть определен в выдыхаемом воздухе. Чем больше бактерий в тонкой кишке, тем больше водорода продуцируется и, соответственно, выше показатели ДТ. Метаногенные археи (прокариоты, лишенные ДНК-содержащего ядра), наоборот, используют водород как субстрат для продукции метана [16, 21]. Если повышение концентрации водорода в дыхательных пробах косвенно свидетельствует о СИБР, то, согласно Североамериканскому консенсусу, повышение уровня метана на 10 ppm дает основания предполагать избыточный рост архей, продуцирующих метан. Поэтому в настоящее время предложен новый термин – «синдром избыточного метаногенного роста» (СИМР) [13]. До проведения ДТ пациент должен избегать приема антибиотиков в течение 1 месяца, прокинетиков или слабительных в течение 1 недели. За день до ДТ исключается ферментируемая пища, а исследование проводится натощак через 8-12 часов после приема еды. Во время проведения ДТ нельзя курить и активно двигаться [16].

Независимо от номенклатуры, если изменение концентрации водорода или метана не превышает пороговых значений, это свидетельствует о негативном результате. Когда в качестве субстрата используется лактулоза, обычно фиксируются два пика повышения концентрации водорода (первый связан с ИБР в тонкой кишке, а второй отражает бактериальную ферментацию в толстой кишке). Согласно положениям нового консенсуса, для диагностики ИБР второй пик не учитывается, однако первый должен отмечаться в течение первых 90 минут после приема 10 г лактулозы. Согласно систематическому обзору Khoshini и соавт. [14], чувствительность лактулозного водородного теста в диагностике СИБР колеблется от 31 до 68%, а специфичность – от 44 до 100%, в то время как чувствительность глюкозного теста колеблется от 20 до 93%, а специфичность – от 30 до 86%, когда сравниваются аналогичные показатели культурального теста.

Аспирация тонкой кишки и получение культуры

Аспират тонкой кишки и культуральное исследование рассматриваются как золотой стандарт диагностики СИБР. К сожалению, стандартизация техники забора содержимого тонкой кишки разработана недостаточно, результаты посевов могут отличаться в зависимости от расположения катетера для забора аспирата и его количества. Также довольно сложно соблюдать асептические условия при заборе материала. В настоящее время практикуется методика получения аспирата из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (3-5 мл) во время проведения верхней эндоскопии, что позволяет свести к минимуму перекрестную контаминацию материала бактериальным содержимым желудка и полости рта. Ранее пороговым положительным результатом для диагностики СИБР считали показатель 10 5 КОЕ/мл и выше. Однако последние результаты показали, что этот показатель завышен и для диагностики СИБР достаточно получить показатель выше 10 3 КОЕ/мл [13, 15].

В настоящее время растет число исследований, использующих для диагностики СИБР секвенирование 16S-рибосомальной РНК в дуоденальном содержимом. При этом у больных с СРК и сопутствующим СИБР выявляли увеличение соотношения Escherichia/Shigella (р=0,005), количества Aeromonas (р=0,051) и Pseudomonas, а также уменьшение количества Acinetobacter (р=0,024), Citrobacter (р=0,031) и Microvirgula (р=0,036) [22, 23].

Новые техники

Поскольку доступные ДТ имеют сравнительно невысокую чувствительность и специфичность, продолжается поиск новых стандартных методов диагностики СИБР, в частности, создание уникальной капсульной технологии, способной in vivo измерять концентрацию водорода и СО2 [24, 25].

Практические рекомендации

Диагностика СИБР

Рекомендация 1. Для диагностики СИБР у больных СРК рекомендуется проведение водородных ДТ (глюкозного или лактулозного)

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

СРК является довольно распространенным заболеванием, при котором наличие СИБР определяют чаще всего. Хотя частота СИБР при СРК является предметом дискуссии, считается, что она может достигать 78% [26]. Эти данные основаны как на результатах молекулярно-генетического тестирования больных СРК [23, 27, 28], так и на результатах исследований TARGET 1, 2 и 3, подтверждающих эффективность неабсорбируемого селективного кишечного антибиотика рифаксимина при СРК [29]. Высокая эффективность рифаксимина позволила Управлению по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) официально рекомендовать его для лечения больных с СРК с диареей. Сравнительно недавнее исследование показало, что положительные результаты лактулозного ДТ позволяют предсказать ответ пациентов с СРК на рифаксимин. По факту, 76% пациентов с положительным лактулозным ДТ были определены как респондеры, продемонстрировавшие эрадикацию СИБР и клиническое улучшение после курсового применения рифаксимина (1200 мг/сутки в течение 14 дней) [30].

Читайте также:  Что делать и чего не делать при конъюнктивите

Рекомендация 2. Водородные ДТ (глюкозный, лактулозный) рекомендуются для диагностики СИБР у больных с предполагаемыми нарушениями моторики.

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

Рекомендация 3. Водородные ДТ (глюкозный, лактулозный) для диагностики СИБР рекомендуется проводить пациентам с наличием симптомов (абдоминальная боль, метеоризм, вздутие и/или диарея) после абдоминального оперативного вмешательства.

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

Другие состояния, ассоциированные с СИБР

Имеется довольно много механизмов, обеспечивающих относительно низкую бактериальную контаминацию тонкой кишки (табл. 3). Недостаточность или прорыв одного или более из этих механизмов могут приводить к ИБР в тонкой кишке. В таблице 4 представлены основные состояния, традиционно ассоциирующиеся с СИБР.

СИБР может не только ассоциироваться с этими состояниями, но и быть непосредственной причиной мальабсорбции, дефицита витаминов и других проблем. Следует сказать, что многие из состояний, ассоциирующихся с СИБР, определены эмпирическим путем. Доказательных исследований высокого уровня, касающихся диагностики и лечения СИБР, явно недостаточно, и их следует продолжать.

Желудочная кислотность и ингибиторы протонной помпы

Рекомендация 4. Не рекомендуется проведение ДТ у бессимптомных пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

Желудочная кислотность играет важнейшую роль как сдерживающий фактор, препятствующий развитию СИБР. Пациенты с гипохлоргидрией или ахлоргидрией вследствие аутоиммунного гастрита или после резекции/гастрэктомии имеют повышенный риск развития СИБР [11, 31]. ИПП, являющиеся основными препаратами для лечения кислотозависимой патологии, могут давать непонятные ГИ-симптомы. Spiegel и соавт. описали ассоциацию между приемом ИПП и развитием СИБР, как и многие другие исследования, показавшие высокий риск развития СИБР у ИПП-пользователей [32-34]. По данным недавнего метаанализа 19 исследований, охвативших более 7 000 больных, предполагается, что риск развития СИБР у ИПП-пользователей повышен в 3 раза [35]. Тем не менее, в том же метаанализе указывается, что невозможно точно определить, способствуют ли доза, продолжительность лечения и тип ИПП развитию СИБР, поскольку не хватает доказательных исследований высокого качества [35].

Продукция метана и избыточный метаногенный рост

Рекомендация 5. У симптоматических пациентов с запором рекомендуется выявление метанопродуцирующих микроорганизмов при помощи метанового ДТ.

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

Один из аспектов клинического применения ДТ является интригующим и касается роли метана. Несколько исследований и 1 метаанализ показали, что позитивный метановый ДТ ассоциируется с запорами (отношение шансов (ОШ) 3,51, доверительный интервал (ДИ) 2,00-6,16) и что уровень метана в выдыхаемом воздухе коррелирует с выраженностью запора [36-39]. Метан продуцируется не бактериями, а археями – безъядерными прокариотическими организмами, представляющими форму жизни, отличную от бактерий и эукариот. У людей избыточная продукция метана осуществляется в основном Methanobrevibacter smithii [40]. Избыточная продукция метана вызвана не ИБР, а чрезмерным ростом архей. Поэтому в этих случаях целесообразно употреблять не термин СИБР, а «метановый СИБР» или «синдром избыточного метаногенного роста» (СИМР).

Лечение

Антибиотики

Рекомендация 6. Пациентам с СИБР и наличием симптомов с целью его эрадикациии и разрешения симптоматики рекомендуется лечение антибиотиками.

Условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств.

Применение антибиотиков является краеугольным камнем в лечении СИБР. Более того, давно сложилась практика эмпирического применения антибиотиков при наличии факторов риска и клинических признаков, подозрительных в отношении СИБР. К сожалению, негативные последствия антибиотикотерапии усиливаются, включая развитие резистентности к антибиотикам, побочных эффектов и рост оппортунистических инфекций, таких как Clostridioides difficile. Поэтому перед назначением антибиотиков желательно установить наличие СИБР.

Одним из наиболее эффективных антибактериальных препаратов при СИБР является селективный невсасывающийся кишечный антибиотик рифаксимин-α. Метаанализ 32 клинических исследований показал его эффективность и безопасность при СИБР [41]. Анализ включил 7 рандомизированных клинических исследований, 24 когортных исследования и 1 перекрестное исследование, охватившие в общей сложности 1 221 пациента с СИБР. Несмотря на высокую гетерогенность исследований (дозы и продолжительность лечения существенно варьировали), средняя общая эффективность рифаксимина-α в эрадикации ИБР составила 70,8% (ДИ 61,4-78,2), a незначительные побочные эффекты наблюдались только в 4,6% случаев. Еще в 2 исследованиях эффективность применения рифаксимина-α в эрадикации ИБР в дозе от 600 до 1200 мг в сутки в течение 7 дней составила 76-78% [42, 43]. Рифаксимин-α в настоящее время является одним из основных препаратов для лечения СРК без запора, особенно в сочетании с СИБР. Согласно нескольким РКИ и метаанализам, рифаксимин-α достоверно уменьшал симптоматику СРК, в связи с чем в 2015 году был утвержден FDA для лечения СРК с диареей. Такое решение основано на данных 3 клинических исследований III фазы – TARGET 1, TARGET 2 и TARGET 3 – с участием более 3 000 пациентов. Пациенты, получавшие рифаксимин-α в дозе 1200 мг/сутки в течение 2 недель, отмечали значительное облегчение всех симптомов СРК по сравнению с плацебо (52 против 44%; р=0,03) и уменьшение вздутия (46 против 40%; р=0,04). В течение 12 недель наблюдения количество пациентов с облегчением симптомов и вздутия после приема рифаксимина-α увеличивалось до 62 и 59% соответственно (рLactobacillus. Поэтому в последнее время рифаксимин-α рассматривается даже не как селективный кишечный антибиотик, а как кишечный эубиотик.

В других исследованиях разного качества при СИБР изучалась эффективность амоксициллина-клавуланата, хлортетрациклина, ципрофлоксацина, доксициклина, метронидазола, неомицина, норфлоксацина, рифаксимина и триметоприм-сульфаметаксазола (табл. 5) [44-46].

Известны также единичные исследования эффективности антибиотиков для лечения СИМР. Монотерапия неомицином или рифаксимином в течение 10 дней при СИМР была эффективной в среднем в 30% случаев, в то время как совместное применение обоих препаратов повышало эффективность лечения до 87% [47].

Диета

Существуют несколько вероятных механизмов, благодаря которым определенная диета может быть полезной при СИБР. В первую очередь рекомендуется уменьшать потребление ферментируемых продуктов, алкоголя, сахара и подсластителей, а также такого пребиотика, как инулин. В целом диета при СИБР должна быть схожей с диетой при СРК. Наиболее эффективна диета с ограничением FODMAPs (ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов) [48].

Пробиотики

Исследования по изучению эффективности при СИБР пробиотиков немногочисленны и характеризуются низким качеством. По данным метаанализа, зафиксирована способность некоторых пробиотиков приводить к снижению продукции водорода при СИБР (ОШ 1,61; ДИ 1,19-2,17) [49].

Трансплантация фекальной микробиоты

Исследования по изучению эффективности трансплантации фекальной микробиоты при СИБР единичны и пока не позволяют сделать каких-либо выводов относительно целесообразности ее проведения при описываемой патологии [50].

Таким образом, приведенные выше данные позволят оптимизировать подходы к диагностике и лечению больных с СИБР. Основные положения нового клинического руководства АКГ, основанного на данных доказательной медицины, в целом помогут практическим врачам повысить уровень своих знаний относительно ведения больных с СИБР и улучшить результаты лечения этой патологии.

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (59) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики.

Під час науково-практичної конференції «Сучасні проблеми медицини», що відбулася в онлайн-форматі, доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв (Національний університет охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, м. Київ) висвітлив питання уражень кишечнику в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19). У цьому матеріалі представлено виступ Андрія Едуардовича у форматі «запитання – ​відповідь».

Належне травлення є важливим фактором здоров’я та добробуту людини. Оскільки великі частинки їжі не можуть потрапити до клітин, процес травлення готує їжу для використання клітинами, розщеплюючи її на поживні речовини, які можуть усмоктуватися в кров і потрапляти до клітин. Ефективне травлення – ​це складний та багатоетапний процес, що включає механічне і ферментативне розщеплення їжі. Механічне травлення – ​фізичне розщеплення харчових речовин на дрібніші частинки для ефективнішого хімічного. Роль хімічного травлення полягає у подальшому спрощенні травними ферментами молекулярної структури харчових субстратів, основними з котрих є жири, складні вуглеводи та протеїни.

Хронічні захворювання органів травлення є найчастішою патологією, що трапляється як у дорослих, так і в дітей. Серед гастроентерологічних захворювань перше місце посідає патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що становить майже половину всіх захворювань, передусім за рахунок патології гастродуоденальної зони [2]. Хронічні запальні захворювання верхніх відділів органів травлення досить часто супроводжуються ураженням підшлункової залози (ПЗ).

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *