Гастрит и его клиническое значение

Автор статьи

Мария Игоревна Прохина

Врач-пульмонолог, аллерголог-иммунолог

Задать вопрос

Врач-пульманолог, аллерголог-иммунолог. Стаж: 38 лет. Образование: в 1982 году окончила лечебный факультет Рязанского медицинского института им. И.П. Павлова, там же в 1983 году — интернатуру.

Топография гастритов

В желудке существует три гистологических зоны, отличие которых базируется на типе желез: кардиальная, кислотопродуцирующая (фундальная) и антральная. Слизистая на границе этих зон может на протяжении нескольких сантиметров содержать смесь двух примыкающих типов слизистой. Топографическое распределение гастритов часто связанно с типом желез.

Кардия. Слизистая кардии занимает только несколько сантиметров ниже гастроэзофагельного соединения. Ее железы в основном слизистые, похожие на железы антрума. Воспаление области кардии («кардит») в основном до недавнего времени игнорировался, в настоящее время возник научный интерес к этой области. Одной из причин этого является драматический рост рака кардии в западных странах и возможность того, что рак кардии может развиваться из интестинальной метаплазии в области соединения плоского и цилиндрического эпителия. Возможно, что это кишечная метаплазия является последствием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых пациентов. Второй причиной интереса к «кардиту» является то, что биопсия в этой области может оказаться более чувствительной, чем биопсия плоского эпителия в диагностики пациентов с атипичными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Кислотопродуцирующий отдел. Кислотопродуцирующая слизистая занимает дно и тело желудка (верхние три четверти желудка). Кислотопродуцирующие железы состоят из париетальных клеток продуцирующих кислоту и внутренний фактор и главных клеток секретирующих пепсиноген.

Антральная область. Антральная слизистая занимает дистальную четверть желудка и ограничивается углом желудка проксимально и привратником дистально. Она содержит слизистые клетки и гастринпродуцирующие клетки.

Эрозивный и геморрагический гастрит

Клинические признаки. Поражения при геморрагическом и эрозивном гастрите наиболее часто выявляются у тяжело больных пациентов (стрессовые поражения), у пациентов принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), у активно пьющих алкоголиков и в результате ограниченной травмы желудка назогастральным зондом или при рвоте. В случае тяжело больных пациентов и пациентов, принимающих НПВС его распространенность — более 50%. Эрозии и геморрагии сгруппированы вместе, потому что в этих условиях обычно выявляются оба вида повреждений. Ишемия слизистой и ингибиция простогландинов являются важными механизмами в развитии этих поражений. Эрозии и геморрагии в желудке не всегда вызывают абдоминальный болевой синдром и даже при его наличии, как в случае пациентов принимающих НПВС, корреляция между его интенсивностью и количеством эрозий слабая. Эрозии и геморрагии редко являются причинами значительного гастроинтестинального кровотечения. Следовательно, эрозии и геморрагии производят большее впечатление при эндоскопии, чем клинически.

Эндоскопия и биопсия. Буквальное определение эрозии — частичное разрушение слизистой, которое не распространяется ниже мышечной пластинки слизистой оболочки на другой слой кишечной стенки — подслизистый слой. Язвы напротив являются повреждением слизистой которое распространяется за пределы слизистой оболочки в подслизистый слой. При эндоскопии дифференцирование между эрозией и язвой произвольно, особенно при больших (больше 5 мм) поражениях которые выглядят неглубокими. Поражения обычно описываются как эрозии, если они маленькие и их основание не углубленно или углубленно минимально. Типичная эрозия имеет белое основание, окруженное венчиком эритемы. Эти афтоподобные поражения часто множественные. Подслизистые геморрагии имеют вид разрозненных петехий или ярко красных пятен, которые выглядят как пятна «крови под полиэтиленовой пленкой». В клинической практики эрозии и геморрагии диагностируются на основе эндоскопической картины и биопсия обычно не берется. Исключением являются пациенты с поражением иммунной системы, когда биопсия должна браться для исключения оппортунистической инфекции, в особенности цитомегаловируса. Слизистая, непосредственно примыкающая к эрозиям и язвам, часто демонстрирует сильное эпителиальное повреждение с минимальным воспалением. Как было указанно ранее, это должно обозначаться как реактивная гастропатия. На клиническом уровне, если пациент, например, принимал НПВС, ему может быть выставлен диагноз «гастропатия, связанная с приемом НПВС». У пациентов с подэпителиальными геморрагиями термин геморрагическая гастропатия заменяет термин геморрагический гастрит потому что воспалительная клеточная инфильтрация часто незначительно, тем временем как сосудистые изменения это наиболее характерный признак.

Неэрозивный гастрит

Диагноз неэрозивного гастрита ставиться на основании гистологии, эндоскопическая картина не может аккуратно предсказать есть ли воспаление слизистой. Наиболее частым типом неэрозивного гастрита является Нр ассоциированный гастрит. Нр ассоциированный гастрит рассматривается здесь как неспецифический тип т.к. его находка не предсказывает, какое ассоциированное нарушение присутствует. Например, пациент с Нр гастритом может иметь ассоциированную с ним дуоденальную или желудочную язву или может быть одним из основной полностью бессимптомной группы пациентов. Основные причины или типы неэрозивного гастрита это — Нр, перницитозная анемия, лимфоцитарный гастрит или реактивная гастропатия.

Helicobacter pilory

Открытие Нр считается одним из наиболее важных открытий этого века. Нр это наиболее частая причина неэрозивного гастрита и большинство пациентов с Нр не имеют симптомов на протяжении всей жизни. Однако у около 10% развивается пептическая язва, что наряду с повышением риска ее рецидива делает Нр актуальной на настоящее время проблемой. Причиной этого, которая хорошо известна, является то, что эрадикация Нр у пациентов с пептической язвой так существенно снижает количество повторных обострений, что эта терапия может рассматриваться как лечение обеспечивающее очень низкий уровень рецидивов. Наличие Нр у пациентов с дуоденальной язвой больше или равно 95%, с желудочной язвой около 80% и у пациентов с НПВС препаратами ассоциированной пептической язвой около 50%. Эндоскопическая биопсия остается наиболее привычной техникой для получения прямого подтверждения активной инфекции. Когда диагностика проводится на основе эндоскопической биопсии в клинической практики, некоторые эндоскописты берут биопаты для гистологии и для погружения в один из доступных цветовых уреазных тестов. Если результат цветового уреазного теста положительный, биопаты взятые для гистологического исследования становятся ненужными. Такая практика не привела к победе в спорах с патологами, но является оправданной, если цель исследования просто определение присутствует ли Нр. Если результат цветового уреазного цвета отрицательны, биопаты могут быть отправлены на гистологическое обследование для определения был ли индикаторный тест ложноотрицательным. Уреазные дыхательные тесты, которые одобрены к клиническому использованию, предоставляют неинвазивный путь для диагностики активной инфекции. Положительный серологический результат указывает, что инфекция присутствует определенное время, но не обязательно, что инфекция активна в настоящее время.

Helicobacter pilory, рак желудка, МАLTома

Читтайте также:5 лучших продуктов для восстановления сил после COVID-19

Другие области активного интереса по отношению к Нр связанны с патогенезом рака желудка и В-клеточной лимфомы желудка (MALToma). Геликобактерный гастрит является начальным этапов приводящим к карциноме желудка у некоторых пациентов, но другие факторы (окружающей среды, генетические) должны быть задействованы перед началом развитием злокачественного роста. На основе четырех серий исследований было определено, что атрибутивный риск для H. pylori в отношении некардиальной желудочной карциномы составляет от 38% до 79% (Bret Lashner, MD, personal communication, 1995) . Атрибутивный риск отражает число случаев желудочной карциномы, которые могли бы быть элиминированы, если бы инфекция была предупреждена введением вакцины. Многие пациенты с MALToмой желудка низкой степени злокачественности имеют H. Pylori и его иррадиация связанна с «частичной» или практически полной регрессией опухоли. Постоянство такой регрессии должна быть установлена, но взаимосвязь между этой инфекцией и лимфомой вызывает интерес. Начальным подходом к лимфоме желудка, если она низкой степени злокачественности и локализованная, это определить путем взятия биопсии присутствует ли Нр, провести иррадиационную терапию и затем, проводит наблюдение включающее несколько эндоскопий и биопсий предпочтительно в сочетании с эндоскопическим УЗИ.

Вызывает ли Нр гастрит неязвенную диспепсию у некоторых пациентов?

Ответ на вопрос вызывает ли Нр ассоциированный гастрит неязвенную диспепсию у некоторых пациентов возможно «да», но отсутствует способ определить ту их часть, которая может ответить на иррадиацию. Имеющиеся данные не позволяют сделать вывод частично из-за того, что неязвенная диспепсия, возможно, представляет группу заболеваний с различным патогенезом. Многие (включая меня) согласны, что попытка иррадикации Нр должна предприниматься у пациентов с причиняющей беспокойство неязвенной диспепсией, и имеющих положительную реакцию на Нр, после неудачи антисекреторной терапии. Вопросом остается — подтверждать ли активную инфекцию или просто лечить пациентов с положительной серологической реакцией. В будущем исследования определят лучший алгоритм для диагностики Нр среди биопсии, дыхательных тестов и сереологии. Мы так же нуждаемся в данных относительно использования иррадиационной терапии у пациентов с неязвенной диспепсией.

Другие связи и другие типы неэрозивного гастрита

Перницитозная анемия. Перницитозная анемия возникает в результате тяжелого атрофического гастрита кислотопродуцирующей слизистой с ахлоргидрией ухудшающего секрецию внутреннего фактора и последующей мальабсорбции витамина В. Большинство пациентов имеют минимальный или не имеют вообще сопутствующего антрального гастрита и, следовательно имеют высокий уровень гастрина плазмы т.к. гастрин секретируется в ответ на ахлоргидрию. В действительности, когда гастроскопия выполняется по поводу необъяснимой гипергастринемии тяжелый атрофический гастрит является основной находкой. Многие пациенты с тяжелым атрофическим гастритом и ахлоргидрией все еще имеют нормальный или близкий к нормальному уровень абсорбции витамина В. По-видимому, с течением времени у них разовьется мальабсорбция витамина В. Эндоскопическая биопсия проводиться, когда подозревается диагноз тяжелого атрофического гастрита. Если тест Schilling используется для постановки диагноза перницитозной анемии эндоскопическое обследование все равно должно выполняться для выявления наличия, каких либо полиповидных поражений, которые иногда имеют место при тяжелом атрофическом гастрите (карциноид желудка и менее часто аденомы или аденокарцинома желудка).

Лимфоцитарный гастрит. Лимфоцитарный гастрит это недавно распознанный гистологический тип характеризующийся массивной лимфоцитарной инфильтрацией эпителиальных клеток которая не обязательно присутствует в собственной пластинке ниже эпителия. Лимфоцитарный гастрит не является вариантом Нр гастрита. В настоящее время он вызывает интерес т.к. он является «новым» путем повреждения и также из-за сопутствующих состояний. Ассоциированные состояния включают практически все случаи диффузного оспоподобного гастрита (редкого в Северной Америке), некоторые случаи целиакии и некоторые случаи болезни Менетрие. Лимфоцитарный гастрит может так же быть найден при биопсии у пациентов без видимой патологии.

Специфические типы гастритов. Специфические гастриты связанны с более определенными гистологическими (и иногда с явными эндоскопическими) признаками которые могут служить основанием для выставления диагноза (например, цитомегаловирус) или, если нет, могут существенно сузить область дифференциальной диагностики, что имеет большое терапевтическое или прогностическое значение. Специфические типы гастритов встречаются редко. Наиболее важны инфекционные типы, особенно у пациентов с иммунодефицитом, у которых часто встречается цитомегаловирусная инфекция. В дополнение к инфекционным другие специфические гастриты включают поражения ограниченные желудком, как болезнь Menetrie, гастроинтестинальные расстройства которые так же вовлекают другие части кишечника, как болезнь Крона и наконец, системные заболевания, как саркоидоз.

Геморрагический гастрит: причины и особенности, проявления, диагностика, лечение, прогноз

Геморрагический гастрит является заболеванием, которое развивается в результате негативного влияния многих факторов на слизистую оболочку желудка и проявляется кровоизлияниями в ней. Слизистая оболочка представляет собой внутреннюю «выстилку» желудка, и, несмотря на кажущуюся устойчивость к внешним факторам (ведь именно клетки этой оболочки вырабатывают агрессивную соляную кислоту), сама часто оказывается мишенью для них. Локализоваться при этом кровоизлияния могут в различных участках желудка, но чаще всего располагаются в антральном отделе (ближе к привратниковой зоне).

Геморрагический гастрит может протекать остро (в течение двух недель) и хронически, с заживающими и вновь образующимися кровоизлияниями, особенно при очаговом гастрите.

Почему возникают кровоизлияния в желудке?

Читтайте также:5 ошибок при лечении сухого и влажного кашля

Чаще всего под воздействием негативных факторов на слизистой оболочке образуются небольшие дефекты – эрозии (не следует путать с язвенными дефектами желудка). На дне эрозивных дефектов располагаются сосуды, которые при дальнейшем раздражающем воздействии начинают кровоточить. В ряде случаев непосредственно дефекта слизистой оболочки не наблюдается, а кровоизлияния располагаются под слизистым слоем, по аналогии с синячками на коже.

Причины эрозивно-геморрагического гастрита кроются не только во влиянии агрессивных внешних факторов, но и в наличии специфических особенностей организма, обусловленных некоторыми другими заболеваниями.

В первом случае на основной план выходят следующие состояния:

• Погрешности в рационе, с регулярным приемом жирной, пряной, соленой пищи, очень горячих блюд, которые обладают выраженным раздражающим действием на слизистую.
• Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и стероидных гормонов. К первым относятся аспирин, анальгин, кеторол, найз, диклофенак, мелоксикам и многие другие. Ко вторым – преднизолон и дексаметазон. Воздействие их на желудок обусловлено не только прямым ингибированием простагландинов (которые и защищают слизистую от вредного влияния соляной кислоты), но и тем, что данные препараты обладают кровь-разжижающим действием, в частности снижают количество тромбоцитов в крови и угнетают их способность к тромбообразованию. Но как же быть пациентам, прием препаратов для которых является жизненно необходимым? Например, пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы? В этом случае пациенты должны принимать «защищенные» аспирины, адаптированные для пожизненного приема именно для этой категории пациентов (аспирин Кардио, тромбоАсс и др).

Как проявляется геморрагический гастрит?

Симптоматика геморрагического гастрита может быть стертой или острой, внезапно развившейся. У части больных заболевание протекает малозаметно, в легкой форме, и зачастую пациенты не обращают внимания на симптомы, которые должны их насторожить. Обычно отмечаются тупые, неинтенсивные боли в верхней части живота, нарушения стула (чередование поносов с запорами), тошнота, отрыжка, изжога. В том случае, когда каловые массы приобретают черный оттенок, необходимо незамедлительно обращаться к врачу. Лечить такую форму заболевания можно и в терапевтическом стационаре (не обязательно в хирургическом).

У другой части пациентов геморрагии настолько распространены по слизистой желудка, что заболевание может сразу манифестировать клиникой желудочно-кишечного кровотечения (гастро-дуоденального кровотечения, или ГДК). Пациенты при этом могут потерять достаточно много крови, вплоть до жизнеугрожающей анемии, и должны быть немедленно госпитализированы в хирургический стационар.

Симптомы, которые должны насторожить пациента и врача при остром эрозивно-геморрагическом гастрите, таковы:

1. Резкая общая слабость,
2. Снижение артериального давления,
3. Потеря сознания,
4. Рвота кофейной гущей – черные рвотные массы, обусловленные окислением молекул железа крови под влиянием соляной кислоты (соляно-кислый гематин),
5. Мелена – черные, жидкие, с заметным запахом крови каловые массы.

Диагностика геморрагического гастрита

Диагноз можно установить только после процедуры фиброгастроскопии (ФГС, или ФЭГДС – фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопии). Эта диагностическая процедура позволяет не только оценить локализацию источника кровотечения, но и провести биопсию с «отщипыванием» кусочка ткани для дальнейшего гистологического исследования, а также осуществить лечебные манипуляции, в частности, коагуляцию (прижигание) кровоточащей поверхности.

эндоскопический снимок геморрагического гастрита

Кроме ФГС, обязательно проведение общего анализа крови с целью уточнения тяжести анемии по количеству гемоглобина (норма не менее 120 г/л).

Можно ли вылечить геморрагический гастрит навсегда?

Полное излечение хронической формы заболевания возможно только в том случае, если устранены все провоцирующие факторы. Но часто этого не удается достичь, поэтому пациенты, вынужденные длительно принимать перечисленные выше препараты, подвержены рецидивам кровотечений. Полное излечение возможно только при условии соблюдения щадящей диеты (исключение острой, горячей, жареной пищи), а также уменьшения стрессовых ситуаций.

В остром периоде, при продолжающемся кровотечении, лечение осуществляется в условиях профильного отделения. Пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, транексам). Обязательна коррекция анемии, с помощью препаратов железа (тотема 1 ампула дважды в сутки на протяжении двух месяцев, феррумлек, сорбифер и др) или переливания крови (в случаях тяжелой анемии, когда уровень гемоглобина составляет менее 70 г/л).

Хороший эффект в периоде ремиссии дает фитотерапия – употребление таких трав, как семя льна, отвары тысячелистника, зверобоя, ромашки.

Диета при гастрите желудка

Конечно же, для достижения положительного эффекта в лечении гастрита нужно скорректировать питание. Это не означает, что теперь вам придется пожизненно есть только протертые супы, каши-размазни и запивать это рисовым отваром. Но нужно придерживаться определенных ограничений: при воспалении слизистой желудка надо на время исключить острые, жареные в масле, соленые блюда, продукты брожения (квас, пиво, черный хлеб), продукты с добавлением уксуса, крепкие бульоны, грибы, газированные напитки. В острой стадии гастрита не стоит также налегать на свежие овощи и фрукты, они усиливают брожение. Овощи лучше есть в тушеном или отварном виде. Хлеб предпочтительнее белый, подсушенный. От любого алкоголя придется отказаться на время лечения.

Не переедайте. Для желудка лучше, если вы будете питаться дробно и небольшими порциями (5 — 6 раз в день каждые 3 — 4 часа).

Вывод:

Эрозии и геморрагии желудка чаще наблюдаются у тяжело больных пациентов, у пациентов принимающих НПВС и активно пьющих алкоголиков. Такие эрозии и геморрагии обычно не вызывают массивного кровотечения и не нуждаются в биопсии если только не подозревается оппортунистическая инфекция у людей с иммунодефицитом. В целом наиболее важный тип гастритов это Нр гастрит т.к. его связь с развитием болезни и его терапевтическое значение в течении пептической язвы огромно. «Новые» виды повреждения слизистой включают реактивную гастропатию и лимфоцитарный гастрит. Цитомегаловирусный гастрит является наиболее часто встречающимся типом специфического гастрита особенно у пациентов с иммунодефицитом и его диагностика, как и других инфекций проводиться путем взятия биопатов для гистологического исследования и посева.