Сухая гангрена

Некроз тканей из-за прекращения их кровоснабжения, не сопровождающийся воздействием инфекционных факторов, называется сухой гангреной. Ее характерные особенности – потеря влаги в пораженном сегменте, утрата чувствительности и возможность самоизлечения в результате отторжения некротизированного участка.

Автор статьи

Мария Игоревна Прохина

Врач-пульмонолог, аллерголог-иммунолог

Задать вопрос

Врач-пульманолог, аллерголог-иммунолог. Стаж: 38 лет. Образование: в 1982 году окончила лечебный факультет Рязанского медицинского института им. И.П. Павлова, там же в 1983 году — интернатуру.

Как возникает сухая гангрена?

Это заболевание чаще всего диагностируется у больных астенического телосложения, худощавых, с минимальным содержанием влаги в мягких тканях. Еще одно обязательное условие формирования именно этого типа гангрены – отсутствие инфицирующего компонента. При вовлечении в процесс патогенных бактерий сухая гангрена переходит во влажную форму.

Чаще всего сухая гангрена возникает на тканях конечностей, хотя может развиться и на внутренних органах. Если в первом случае пораженный участок отторгается, то во втором омертвевшая зона заменяется соединительной тканью. Сухая гангрена не возникает самопроизвольно, ее первопричиной всегда является травма или патология сосудистой системы.

О причинах формирования сухого некроза

Инфекция практически никогда не развивается на участках тела с минимальным содержанием влаги, так как в этом случае не имеется условий для размножения патогенных бактерий. Минимум жидкости – это предпосылка для мумификации пораженного сегмента конечности.

Причины развития сухой гангрены:

• Термические факторы – ожог или обморожение (длительное воздействие холода при температуре ниже -15 °C).
• Воздействие электротока высокого напряжения – чаще всего некроз возникает в местах входа и выхода электрического разряда, а так же в сожженных тканях.
• Воздействие концентрированных кислот или щелочей, в результате чего белок тканей сворачивается и возникает зона сухого некроза.
• Нарушение кровоснабжения конечностей у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, дистрофией.
• Тромбоз, эмболия, травма сосуда у истощенных больных, хотя те же самые заболевания у полных пациентов рыхлого телосложения при прочих равных условиях вызвали бы влажную гангрену.

Для того, чтобы запустился патологический процесс некротизации, требуется сочетание предрасполагающих факторов. Это отсутствие инфекционной составляющей, анатомические и физиологические особенности больного, параметры внешней среды.

Читайте также:5 лучших продуктов для восстановления сил после COVID-19

Анатомо-физиологические особенности, увеличивающие вероятность развития сухой гангрены:

• Инфекционное заболевание в анамнезе;
• Изменение состава крови, анемия;
• Истощение, длительное пребывание в условиях голода, холода;

Факторы местного значения, повышающие риск развития заболевания:

• Анатомические особенности кровеносного русла;
• Наличие гематомы, сдавливающей артерии;
• Заболевания, приводящие к негативной трансформации сосудистой стенки (атеросклероз, эндартериит);
• Наличие сосудистого анастомоза;
• Постепенное нарушение кровообращения, в отличие от стремительных изменений при влажной форме заболевания.

Внешние факторы, приводящие к сухой гангрене:

• Быстрое охлаждение поврежденной конечности – спазм сосудов ухудшает кровообращение;
• Чрезмерное согревание поврежденного участка – ускорение обменных процессов в сочетании с дефицитом крови для полноценного снабжения тканей приводит к образованию некроза.

Если происходит инфицирование участка, на котором развивается сухая гангрена, процесс трансформируется во влажную форму некроза.

Как проявляется сухая гангрена?

В начале заболевания на участке будущего некроза снижается тактильная, температурная, кинестетическая чувствительность. Кожа становится сухой, на ней прекращается рост волос и они начинают выпадать, амплитуда движений пальцами и всей конечностью значительно снижается. Даже во время жары больной жалуется на то, что конечность не может согреться. На коже появляются незаживающие язвы, маленькие ранки и ссадины затягиваются очень медленно.

С развитием заболевания проявляются следующие симптомы:

• Сильная боль, которая длится до полной гибели нервных клеток;
• Кожа конечности бледнеет, приобретая мраморный оттенок;
• Появляется онемение, конечность или ее отдельный сегмент теряет чувствительность;
• Больная конечность значительно холоднее, чем остальные части тела;
• Функциональность конечности полностью нарушается;
• Ткани сморщиваются, теряют остатки влаги, становятся более плотными;
• Пораженный участок приобретает черный или темно-коричневый цвет, что объясняется распадом компонентов крови;
• Некроз медленно распространяется от периферии к центру, пока не дойдет до места закупорки артерий.

Характерная особенность сухой гангрены – наличие демаркационного вала, отделяющего здоровую ткань от участка некроза. Общее состояние больного при этом почти не ухудшается, потому что в кровь выделяется минимальное количество токсинов, или их нет совсем.

Диагностика

С признаками сухой гангрены нужно обращаться к сосудистому хирургу или хирургу общей практики. Если заболевание вызвано ожогом, больной нуждается в консультации врача-комбустиолога. Клинические проявления сухой гангрены обычно не вызывают сомнений, особенно если в анамнезе больного имеются травмы конечностей или патологии сосудистой системы.

Читайте также:5 ошибок при лечении сухого и влажного кашля

Для уточненной оценки состояния сосудов и определения стратегии лечения назначают следующие исследования:

• Магнитно-резонансная томография сосудов.
• Дополнительно могут назначаться лабораторные исследования – анализ крови на стерильность для исключения сепсиса, биохимический и Общий анализ крови.

Методы лечения сухой гангрены

На начальных стадиях заболевания проводятся попытки восстановить кровообращение на участке повреждения сосудов.

Для этого используют следующие лекарственные средства:

• Препараты для улучшения кровообращения и разрушения тромбов;
• Антисептики для профилактики развития влажной гангрены;
• Новокаиновые блокады для снятия спазма коллатеральных сосудов.

После операции в индивидуальном порядке рассматривается возможность реконструкции конечности или ее сегментов. Для профилактики появления сухой гангрены следует избегать обморожений, своевременно лечить сосудистые патологии.

Виды, причины и симптомы гангрены

Гангрена – это достаточно сложное заболевание, характеризующееся некрозом. Причины возникновения гангрены различны. Гибель тканей может стать следствием недостаточной циркуляции крови по сосудам или полного прекращения кровообращения на определенном участке тела, а также результатом воздействия неблагоприятных внешних факторов, например, химических реактивов, электрического тока, высоких или низких температур.

Характерный признак гангрены – изменение окраски тканей, пораженных некротическим процессом. Они становятся черными или землисто-серыми. Если инфекционное заражение занимает большую площадь, а терапия заболевания началась несвоевременно, треть больных умирает, а остальные становятся инвалидами. Для повышения шансов на возвращение к полноценной жизни следует обращаться к врачу при первых симптомах гангрены.

Распространенные места локализации заболевания – ноги, руки, туловище, лицо, а также легкие, кишечник, аппендикс. В зависимости от поставленного диагноза формируется стратегия лечения, определяется прогноз выздоровления пациента.

Классификация гангрен

Виды гангрены в зависимости от характера повреждения:

Сухая гангрена – область поражения четко ограничена, патологический процесс не распространяется далее. Больная часть тела принимает «мумифицированный» вид – ткань сморщивается, уплотняется, лишается влаги. Этот вид заболевания имеет наиболее благоприятный прогноз.

Влажная гангрена – в ткани происходят процессы гниения, клетчатка отекает, размягчается, приобретает неприятный запах.

Газовая (анаэробная, или безвоздушная) гангрена – является разновидностью влажной формы, ее провоцируют патогенные бактерии – клостридии. Этот вид заболевания очень опасен, так как процесс быстро захватывает здоровые ткани, а организм страдает от сильной интоксикации.

Пролежень – развивается в мягких тканях, на коже и в подкожной клетчатке из-за продолжительного давления на одно и то же место. Возникает у лежачих больных, длительно не меняющих положения тела.

Еще один вид гангрены – нома – формируется у детей с врожденным иммунодефицитом, перенесших тяжелую инфекцию или соматическое заболевание. При этой разновидности гангрены происходит омертвение тканей лица (губы, щеки, десны, жировая клетчатка). Исход такой формы заболевания – смерть больного.

Причины гангрен в зависимости от вида

Причиной гангрены могут стать внутренние или внешние факторы. Сильные ушибы с разрывами сосудов и повреждением нервными окончаниями, воздействие высоких или же низких температур, поражение радиацией, влияние химических препаратов – все эти факторы относятся к внешним причинам гангрены.

Процессы, происходящие внутри организма – такие как артериальный склероз, который может стать причиной инфаркта, или образование тромбов, – приводят к нарушению кровообращения и относятся к внутренним причинам гангрены. Если в развитии гангрены принимают участие микробы, то это септическое или гнилостное заболевание. Если в этом процессе микробы участия не принимают, то заболевание асептическое.

Существует устойчивое мнение, что гангрена может быть следствием травм или огнестрельных ранений. Помимо этих причин, ее вызывает закупорка сосудов тромбами или холестериновыми бляшками, поражение нервов, осложнения инфекционных заболеваний. Постановка точного диагноза невозможна без установления причины, вызвавшей гангрену.

• Образование тромба при атеросклерозе;
• Тромбоз бедренной или подколенной артерии, вызывающий гангрену ног;
• Тромбоз плечевой артерии, вызвавшей гангрену рук;
• Вибрационная болезнь, нарушающая питание тканей, поражение нервов конечностей;
• Болезнь Рейно – разрушение сосудов и нервов конечностей;
• Полинейропатия – поражение кистей или стоп из-за нарушения иннервации;
• Сыпной тиф – поражение боковых частей тела
• Кожа, части рук и ног
• Ущемление грыжи, формирующее гангрену кишечника;
• Глубокое обморожение или ожог;
• Нелеченый аппендицит, холецистит;
• Тромбоз мезентеральных артерий;
• Пневмония, осложненная гангреной легкого;
• Диабетическая стопа, возникающая на фоне нарушенного кровоснабжения
• Чаще стопы конечностей, реже легкие, кишечник, желчный пузырь
• Инфицирование глубокой раны анаэробными бактериями при сочетании со следующими условиями:
• глубина раны достигает мышечного слоя, жировой клетчатки;
• ткани плохо снабжаются кислородом;
• приток кислорода в полость раны ограничен из-за ее закрытия
• Начало заболевания – кожа, мышцы, подкожная клетчатка конечностей, далее патология распространяется по всему организму
• Возникает уже через 4-5 суток давления на ткани, появление осложняется заболеваниями:
• Лопатки, крестец, позвоночник, тазобедренные суставы
• Осложнение инфекционных заболеваний (краснуха, корь, менингит) в сочетании с нарушениями иммунитета
• Ткани лица, десен, глубокой подкожной клетчатки

Определение симптомов помогает точно классифицировать разновидность гангрены, определить тактику лечения.

Симптоматика основных типов гангрены

Даже несколько часов опоздания с лечением могут привести больного к летальному исходу. Важно своевременно различить и оценить тяжесть симптомов заболевания, скорость распространения его по всему организму. Различают местные симптомы и общие признаки интоксикации (гипертермия, слабость, потеря сознания или его нарушения).

От гангрены может пострадать как участок тела, так и целый орган. Симптомом гангрены является то, что поражённый участок меняет свой цвет, становясь синим или даже чёрным. Также гангрена может появиться при нарушении или прекращении доступа кислорода. Легче всего гангрена развивается в тканях, расположенных далеко от сердца. А к таким участкам тела, в первую очередь, относятся нижние конечности.

Симптомы сухой гангрены

Сухая гангрена обычно поражает определённый участок тела и не распространяется дальше. На первом этапе развития этого заболевания человек ощущает сильную боль в месте омертвевшего сосуда, после чего больная конечность бледнеет, в области поражения кожа становится «мраморной», заметно холодеет, пульсация в этом месте пропадает. Далее конечность совсем теряет чувствительность. Боль мучает человека достаточно долго, так как нервные окончания отмирают в поражённых тканях не сразу. Происходит нарушение кровообращения в главном сосуде и в его ответвлениях.

Причиной сухой гангрены является затруднение процесса циркуляции крови в конечностях, то есть в руках или ногах, или же сильное обезвоживание тканей. В этом случае участки тела высыхают, далее мумифицируются и изменяют цвет.

Существуют эффективные приемы для определения нарушений кровообращения:

• Поднять вверх руки, поочередно сгибать кисти. Если имеется нарушение проходимости артерий, в руках появится боль, «мурашки», слабость.
• В положении лежа на спине поднять ноги под углом 45°, появятся симптомы, аналогичные симптомам в кистях рук. Кроме того, при нарушенном кровообращении или на начальной стадии заболевания будет очень сложно удержать ноги в заданном положении долее 25 секунд.
• При закупорке артерии начинают появляться признаки некроза, или омертвения тканей. Нога или рука приобретает характерный вид.
• Ткани конечности становятся черными. Такой симптом характерен исключительно для этой формы гангрены, потому что при других формах заболевания, за исключением номы, участки тела принимают землисто-зеленую или синюшную окраску.
• Пораженная конечность уменьшается в объеме, симптом обнаруживается при измерении в сравнении с такой же частью симметричной конечности.
• Конечность становится сухой, пот в пораженной части тела не отделяется.
• Из-за потери жидкости ткани конечности уплотняются.
• Ногти и волосы на пораженном участке прекращают рост.

Поскольку нервные окончания отмирают, в пораженной конечности не ощущается боли. Защитная система организма создает барьер против распространения гангренозного процесса, поэтому интоксикации не происходит, наблюдается четкая граница между больной и здоровой частью конечности.

Сухая гангрена распространяется от кончиков капиллярных сосудов до главной вены. В области соединения погибшей ткани со здоровым участком тела формируется защитный барьер. На полное омертвление тканей и процесс восстановления уходит достаточно долгое время. В этот период проникшие в очаг заболевания микробы могут стать причиной развития другого вида гангрены – влажной.

При сухой гангрене погибшие ткани не разлагаются так, как при влажной, а токсичные вещества проникают в кровь в очень малых количествах, поэтому их накопление не становится причиной сильной интоксикации. Самочувствие больного в этот период достаточно удовлетворительное. Это позволяет не делать сразу операцию по удалению конечности, а дать возможность полностью сформироваться защитному барьеру.

В исключительных случаях ткани, пораженные сухой гангреной, самопроизвольно отделяются от тела, наступает выздоровление. К сожалению, так происходит далеко не всегда, чаще патологический очаг сохраняется. Поэтому при появлении первых признаков заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.

Симптомы влажной гангрены

Влажная гангрена развивается по той же причине, что и сухая. Однако в первом случае происходит более быстрый процесс нарушения кровообращения в сосудах. Влажной гангрене подвержены чаще всего полные люди. Ткани при этом заболевании полностью не обезвоживаются, поэтому и начинается процесс гниения. При влажной гангрене происходит обширная интоксикация организма вследствие того, что в кровь проникает очень много продуктов разложения. В отмерших тканях активно развиваются бактерии, из-за которых болезнь прогрессирует очень интенсивно. Эта форма заболевания поражает не только конечности, но и внутренние органы.

Причиной развития влажной гангрены могут стать нарушения в работе кишечника, желчного пузыря или лёгких. Тромбы в больших венах тоже могут спровоцировать влажную гангрену.

Начальная стадия болезни очень схожа с сухой гангреной. Только при влажной разновидности на больном участке кожа покрывается пятнами, пузырями с гнойным содержимым. Больной чувствует себя очень плохо, пораженное место сильно болит, давление понижается, наблюдается сухость языка, поднимается температура тела.

• Пораженный участок конечности становится темно-лиловым или синюшно-багровым.
• Отсутствует четкая граница между здоровой и пораженной тканью, потому что организм не в состоянии задержать распространение патогенных микробов.
• В зоне перехода между здоровой и пораженной областями отмечается гиперемия, повышение местной температуры, боль.
• Имеется выраженный гнилостный запах.
• Конечность отечна, наблюдается пастозность.
• Из-за раздражения рецепторов ощущается постоянная острая боль.
• На омертвевших тканях снижается местная температура.

Интоксикация организма из-за влажной гангрены представляет серьёзную угрозу для жизни человека, может развиться сепсис, что станет причиной смерти. Очень тяжело переносят заболевание больные сахарным диабетом, так как из-за большого количества сахара в крови организм не может полноценно бороться с болезнью.

При выраженном сахарном диабете отмечаются схожие симптомы поражения сосудов. Любая ранка становится входными воротами для инфекции, а пониженный иммунитет приводит к развитию гангрены. Для профилактики подобного развития событий следует обрабатывать самые незначительные раны антисептиками (Фукорцин, «зеленка», Левомеколь), защищать их стерильными повязками и бактерицидным пластырем. При трудностях с заживлением раны следует не позднее 1-2 дней обратиться к врачу.

Если у больного диагностируется нома или переход гангренозного процесса на внутренние органы, возникают общие симптомы. Они имеют неспецифический характер, потому что встречаются при многих тяжелых инфекционных заболеваниях.

Общие симптомы влажной гангрены:

• Гипертермия, достигающая 38-39°, при присоединении перитонита – до 40°;
• Судороги при гангрене у детей, иммунитет которых не справляется с заболеванием.
• У пожилых людей все симптомы могут быть сглажены из-за неадекватной реакции организма.

Симптомы анаэробной (газовой) гангрены

Безвоздушная, или анаэробная гангрена, имеет самый неблагоприятный прогноз развития. Ее вызывают клостридии – анаэробные бактерии, гнилостные микроорганизмы, активно растущие на мертвых тканях без доступа кислорода. Клостридии выделяют в закрытую рану большое количество токсинов, разрушая в ареале своего обитания кожу, жировую клетчатку, мышцы. Возбудители интенсивно распространяются по конечности, выделяя продукты распада в организм больного.

Симптомы анаэробной гангрены:

• Кожа бледная, ее температура снижена;
• Вокруг раны имеются синие или красноватые пятна;
• Ткани отечны и пастозны, отечность все время увеличивается;
• Отделяемое из раны мутное, зловонное, имеет зеленый или бурый цвет;
• Обнаженные мышцы напоминают вареное мясо, они бледные, их волокна расслаиваются;
• При пальпации пораженной конечности отмечается крепитация (хруст), симптом характерен только для анаэробной гангрены.

Газовая гангрена разрушает мышечные ткани организма. После попадания туда, где есть благоприятная среда для развития микробов, они начинают выделять токсичные вещества, которые, проникая в соединительные ткани, разрушают их клетки. Этот процесс достаточно стремителен. Микробы продуцируют соединения, которые способствуют распаду белков и углеводов поражённых тканей с выделением особого газа.

Первоначальными симптомами анаэробной гангрены считаются болезненность и опухоль в области заражения. Далее из раны начинает выделяться тёмная жидкость с дурным запахом, кожные покровы около раны темнеют. При лёгком касании кожи в области раны слышится звук, напоминающий потрескивание.

К сожалению, этот вид гангрены без хирургического вмешательства не излечить. Удаляется весь поражённый участок, в самых запущенных случаях прибегают к ампутации конечности с очагом заболевания.

Для диагностирования отечности применяется симптом Мельникова. На пораженную конечность свободно наматывают нитку или полоску ткани, оставляя зазор между повязкой и конечностью 1-2 см. если через несколько часов узел туго врезается в ткани – отечность увеличивается, что характерно для анаэробной формы заболевания.

Общие симптомы при анаэробной гангрене во многих случаях являются фатальными для больного. Интоксикация продуктами жизнедеятельности клостридий приводит к летальному исходу.

Общие симптомы газовой гангрены:

• Потеря возможности двигаться, слабость;
• Выраженная гипертермия, достигающая 39-41°;
• Потеря сознания, галлюцинации, бред;
• Тошнота и рвота, не облегчающая состояния;
• Падение АД ниже 100/70 мм рт. ст., еще более выраженное снижение (на 30 мм рт.ст.) – крайне неблагоприятный признак;
• Тахикардия до 100-120 ударов в минуту, ощущаемая больным.
• Токсинами клостридий поражается мозг, почки, печень. Несвоевременно оказанная медицинская помощь может привести к смерти от интоксикации.

Симптомы гангрены-пролежня

Процесс развивается постепенно, начинаясь с побледнения кожи на участке, который подвергается давлению. Ощущается понижение чувствительности кожи к боли и изменению температуры. На вторые-третьи сутки начинается отек подкожной клетчатки, участки кожи приобретают бурый цвет.

Как проводить профилактику пролежня:

• Для снижения давления на ткани следует побуждать лежачего больного к движениям: поворачивать его с боку на бок, при возможности перемещать в сидячую позу;
• Регулярно делать массаж проблемных зон (между лопатками, на крестце, вдоль позвоночника);
• Использовать противопролежневые матрасы.

Без лечения к симптомам пролежня присоединяется инфекционный процесс, что выражается гипертермией, слабостью, тошнотой, повышенным потоотделением.

Диагностика гангрены

Визуального осмотра и анализа жалоб больного в большинстве случаев достаточно для установления диагноза.

Для уточнения характера гангрены и определения чувствительности патогенных бактерий к антибиотикам врачом назначаются лабораторные исследования:

• Общий анализ крови – снижение уровня лейкоцитов ниже 4*10 9 /л является признаком снижения иммунитета;
• Биохимический анализ крови – может обнаружить начало почечной недостаточности;
• Общий анализ мочи – при анаэробной гангрене в моче появляется белок или глюкоза;
• Бактериальный посев с пораженного участка – выполняется в течение недели;
• Проба Бете – применяется для определения вида гангрены, для этого берут кусочек ткани с гангренозного участка и помещают в 4-6% р-р хлорида натрия, всплывание пробы – признак анаэробной гангрены.

Аналогичным образом интерпретируют результаты рентгеновского исследования пораженной конечности. Пузырьки газа на снимке – признак анаэробной гангрены.

Диагностика

Диагностика гангрены не представляет собой сложности и включает в себя:

• Осмотр пораженной области (визуальный);
• Артерио- или флебографию; допплеровское исследование сосудов;
• Реовазографию;
• КТ и МРТ;
• Дуплексное сканирование с контрастным веществом;
• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
• Бактериологическое исследование биоматериала, взятого с пораженного участка.

Корректный диагноз удается поставить во всех случаях.

Лечение гангрены

Гангреной поражаются преимущественно удаленные от сердца участки тела. Самым распространенным явлением в клинической практике является поражение стоп и пальцев ног. Реже – некроз тканей голени или всей ноги до бедра.

Терапией патологии занимаются сосудистые хирурги. К сожалению, процесс необратим, и ампутации отмершего участка избежать невозможно. Однако есть шанс сохранить близлежащие ткани и остановить распространение патологического процесса. Эти цели разрешимы только путем проведения оперативного вмешательства – шунтирования, предполагающего замену больного сосуда.

Важно понимать, что ни консервативное лечение, ни физиопроцедуры, ни средства народной медицины не способны остановить некроз. Лекарственная терапия бывает при гангрене лишь вспомогательной или профилактической.

Комплексное лечение гангрены включает в себя следующие методы:

• Хирургические вмешательства (шунтирование, стентирование, ангиопластика);
• Ампутация (ампутируются только безнадежно пораженные ткани; в ряде случаев сосудистым хирургам удается добиться минимальных потерь либо сохранить конечность полностью, при условии раннего обнаружения гангрены);
• Применение медикаментозных препаратов (обезболивающие, антибиотики, тромболитики, венотоники, средства, оптимизирующие реологию крови и микроциркуляцию тканевых жидкостей);
• Гемотрансфузия (плазмы или крови).

При влажной форме гангрены производится неотложная некрэктомия в границах живых тканей. В случае поражения конечности, она ампутируется гильотинным методом.

Со стороны лечащего специалиста важно обеспечить должные благоприятные условия для регенерации и восстановления культи. Ампутация производится способами, позволяющими сохранить функциональность конечности в максимально доступном объеме. В процессе проведения обнаженный участок культи закрывается тканевым (кожно-мышечным) лоскутом.

Гангрена, вне зависимости от формы и течения, является потенциально опасным для жизни и здоровья состоянием, требующим срочного вмешательства специалистов.