Трещина заднего прохода неуточненная K60.2

Классификация

Трещины заднего прохода разделяют на:

• Острые трещины («Острая трещина заднего прохода» — K60.0). Острая трещина заживает в течение 1-2 недель. Имеет линейную или щелевидную форму; мягкие ровные края.
• Хронические трещины («Хроническая трещина заднего прохода» — K60.1). Хроническая трещина сохраняется более 6 недель. Имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом. По краям трещины появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.

— заднюю анальную трещину (на 6-ти часах); встречается в 85-90% случаев;
— переднюю анальную трещину (на 12 часах); встречается в 10-15% случаев;
— множественные анальные трещины (передние и задние); встречаются в 1-2% случаев;
— боковая анальная трещина; встречается в единичных случаях.

Этиология и патогенез

Точные причины развития анальных трещин неизвестны, но инициирующим фактором считается травма при трудном прохождении каловых масс. Однако у многих людей, страдающих запорами, анальные трещины либо не появляются, либо быстро заживают.

Наряду с запором и затрудненной дефекацией этиологически значимыми состояниями могут считаться поносы.

Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и прочие.
У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительным.

Эпидемиология

Возраст: трудоспособный возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Данные по эпидемиологии анальных трещин различны.
По мнению зарубежных исследователей, распространенность во взрослой популяции составляет около 0,3%. По данным исследователей РФ, заболевание составляет 10 -11,7 % в структуре проктологических заболеваний.

Пол. По данным западных исследователей, различий в заболеваемости между полами не наблюдается, хотя передняя трещина чаще развивается у женщин (25%), чем у мужчин (8%). По данным российских исследователей, женщины страдают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины (Семионкин, 2004).

Возраст. Подавляющее большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте — 20-60 лет, с пиком заболеваемости до 45 лет. Заболевание может встречаться и у пожилых людей.

Факторы и группы риска

— низкое содержание растительной клетчатки в пище;
— использование опиоидов или других препаратов, влияющих на моторику кишечника;
— беременность (последний триместр) и роды;
— хроническое нарушение моторики кишечника (запор или диарея).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в анусе во время и после акта дефекации; кровотечение из прямой кишки; примесь крови в стуле; спазм анального сфинктера

Cимптомы, течение

Для анальной трещины характерна триада симптомов:
— боль во время или после акта дефекации (у 90% пациентов);
— незначительное кровотечение (60% пациентов);
— спазм анального сфинктера (70% пациентов).

Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая. Боль связана с актом дефекации и длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже — в низ живота. Иногда боль рефлекторно вызывает расстройство мочеиспускания. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале.

Дополнительные симптомы:
— зуд в анальной области (20% пациентов);
— боязнь акта дефекации (стулобоязнь) — чувствительность признака не уточнена;
— ощущения разрыва ткани ануса (60% пациентов);
— интермиттирующие (непостоянные) симптомы (у 60% пациентов).

Физикальный осмотр

Осмотр проводится в положении пациента на левом боку с приведенными к туловищу ногами или в гинекологическом кресле в положении на спине. Трещина (или ее часть) видна при раздвижении ягодиц.

В области внутреннего, а иногда и наружного, краев появляются участки избыточной ткани — анальные бугорки (приблизительно в 20% случаев).
В воспалительные и трофические изменения вовлекаются нервные окончания на дне трещины, способствуя возникновению незаживающей язвы.

Пальцевое исследование прямой кишки невозможно или затруднено вследствие спазма анального сфинктера и выраженной боли. В этом случае исследование следует временно отложить или провести под местной анестезией.

Лабораторная диагностика

При задней или передней анальной трещине никаких лабораторных тестов для подтверждения диагноза не требуется.
В случае бокового расположения трещины или рецидивов трещины необходимо провести специфические лабораторные тесты, включая биопсию, для исключения другой патологии (см. раздел «Дифференциальная диагностика»).
Обычно при трещинах в стуле выявляют примесь свежей крови.

Дифференциальный диагноз

— эритема;
— хроническая усталость;
— боль в суставах;
— увеличение лимфатических узлов;
— светобоязнь;
— покраснение глаз, помутнение зрения, узелки конъюнктивы;
— паралич лицевого нерва.
Для саркоидоза характерны боковые анальные трещины.
Диагноз подтверждается рентгенологическими методами исследования грудной клетки и биопсией.

. Туберкулез. Анамнез туберкулеза. Клиника туберкулеза:
— увеличение лимфатических узлов;
— вздутие живота, боли в животе;
— увеличение печени;
— лихорадка;
— потеря веса более 10% массы тела, анорексия;
— недомогание, ночная потливость.
Для туберкулеза характерна боковая локализация трещин.
Диагноз подтверждается с помощью рентгенологических методов, биопсии, выделения культуры из трещин. Применяются серологические методы диагностики туберкулеза.

. ВИЧ-инфекция. Установленный диагноз ВИЧ-инфекции или факторы риска (высокая вирусная нагрузка у матери, совместное использование игл при в/в употреблении наркотиков, не использование средств защиты при сексуальных контактах). Диагноз подтверждается лабораторными методами.

. Сифилис. Незаживающие трещины. Выявление принадлежности к группе риска (половой контакт с инфицированным человеком, проституция, промискуитет , сифилис у матери, наличие других ЗППП). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Осложнения

Осложнения оперативного вмешательства:
— задержка мочи;

Лечение

Цель лечения анальный трещин: ликвидация запоров и боли, связанной с дефекацией; заживления трещины.

Немедикаментозные средства:
— коррекция приема лекарств, которые могут вызвать запоры;
— увеличение количества растительной клетчатки в пище;
— увеличение количества потребляемой жидкости;
— теплые ванны после дефекации могут уменьшить боль.

Медикаментозная терапия

Первая линия:
— неопиатные анальгетики могут облегчить дефекацию (не рекомендуется применение более 3 недель);
— минеральные масла облегчают акт дефекации;
— средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем;
— слабительные различных групп (по показаниям).

Вторая линия:

. Топические нитраты: нитроглицерин в виде ректальных свечей (например, Rectiv) или нитроглицериновая мазь 0,2-0,4% 2 раза в день, в течение 6 недель. Возможны побочные действия, уменьшающиеся через несколько дней регулярного приема.

. Топическое применение дилтиазема: внутрь или мазь ректально. Назначается многими врачами для пациентов с сильными побочными действиями на фоне применения топических нитратов, при противопоказаниях к назначению нитратов или при отсутствии эффекта от их применения. Также, как вариант, может быть назначен нифедипин (внутрь).

Хирургические методы

Показанием является отсутствие эффекта от консервативной терапии острой анальной трещины в течение 3-4 недель, рецидивы хронической трещины.

Операцией выбора преимущественно является сфиктеротомия, выполняемая под общей, спинальной или, в отдельных случаях, местной анестезией. Также оперативное лечение может включать в себя дилатацию сфинктера, иссечение трещины или клапана.

Осложнением оперативного лечения считается недержание кала, особенно у женщин, которые вследствие родов имеют слабый или короткий сфинктер. Эти пациенты должны быть дополнительно обследованы с помощью аноректальной манометрии и УЗИ сфинктера. Они должны быть предупреждены о возможности осложнений и временном недержании жидкого кала и газов после операции.

Прогноз

Примерно у 60% пациентов достигается заживление анальной трещины в сроки от 6 до 8 недель. Еще у 20% пациентов заживление наступает после курса дилтиазема. Около 30% требуют хирургического варианта лечения вследствие возникновения рецидива.
Отказ от диеты с высоким содержанием клетчатки после заживления трещины провоцирует ее рецидив в 30-70%. Этот показатель может быть снижен до 15-20%, если пациенты продолжают соблюдать диету.

Диагностика

По частоте встречаемости анальная трещина у ребенка находится на третьем месте среди патологий кишечника после геморроя и колита. Обнаруживается путем визуального осмотра врачом педиатром или детским хирургом.

Для уточнения диагноза необходим анамнез и лабораторные обследования:

• Общий анализ крови и мочи.
• Биохимия, включая печеночные пробы.
• Кал на скрытую кровь и копрограмма.
• Соскоб на яйца глистов.

При тяжелом течении или для дифференциальной диагностики с другими патологиями проводят инструментальное исследование. Например, полип нижнего отдела кишки имеет похожие симптомы, для его выявления необходима ректороманоскопия.

Предварительное обследование можно выполнить самостоятельно. Для этого малыша следует уложить на спину, согнуть ноги в коленях, развести ягодицы и осмотреть анальное отверстие. Другие действия и лечебные манипуляции должен выполнять медицинский персонал.

Острым процесс считается, если трещина присутствует не более шести недель. Заболевание, продолжающееся более 1,5 месяцев, становится хроническим.