Понос – это неприятное и опасное состояние для жизни человека. И, вообще, грустно! Живот ноет, а иногда и болит, настроение на нуле, вкусная еда вызывает приступ тоски, а туалет становится лучшим другом. Хорошо, если это одноразовое явление! А если процесс не прекращается, усиливается, появляются включения крови или, наоборот, вместо кала вода, то нужно взять себя в руки и обратится к врачу.

Диарея – немного информации о собственных испражнениях

Понос — патологическое состояние организма

В норме взрослый человек выделяет от 100 до 300 г фекалий в сутки. Все зависит от количества потребляемой пищи и грубых пищевых волокон в ней. Частота испражнений – дело индивидуальное, но если вы бываете в туалете более 3 раз в сутки, то у вас понос.

Если система ЖКТ работает в штатном режиме, то количество жидкости в каловых массах составляет около 60%. И человека ничего не беспокоит. При нарушении равновесия – жидкость в фекалиях достигает 90% – начинается диарея. Даже понос в медицинской практике подлежит классификации. Поэтому диарея бывает таких видов:

1. Секреторная – так называемый «понос водой»
2. Осмолярная – частый и обильный стул с кусочками непереваренной пищи
3. Гиперкинетическая – нарушение двигательной активности кишечника
4. Гипокинетическая – снижение моторики кишечника
5. Экссудативная – нарушения оболочек кишечника из-за воспалительного процесса – язва, дизентерия и так далее. Испражнения гнойные и с примесями крови.

Секреторная диарея более подробно

Механизм развития этого вида расстройства ЖКТ состоит в следующем:

• Усиливается перемещение электролитов в просвет кишечника
• Электролиты тянут за собой воду, и начинается водянистая диарея

Причины развития патологии:

1. Инфекция – пищевые токсикоинфекции, холера, стафилококк, некоторые штаммы кишечной палочки, бактерии вида Yersinia enterocolitica
2. Поражение токсическими веществами – мышьяк, соединения фосфора, инсектициды
3. Генетические заболевания – нарушение всасывания фолиевой кислоты
4. Некоторые раковые заболевания – опухоли поджелудочной железы, гастринома, медуллярный рак щитовидной железы
5. Прием некоторых слабительных препаратов – касторовое масло, кора крушины, ревень

При этом типе диареи все патологические процессы сконцентрированы в тонком кишечнике.

Основная симптоматика

Водинистый кал часто наблюдается у детей

При обращении к врачу важно честно рассказать об имеющейся симптоматике. От этого зависит сам процесс и результат лечения. Типичные признаки секреторной диареи:

1. Жидкие, частные, водянистые испражнения – от 5 до 10 л в сутки
2. Нет ярко выраженного зловония
3. Почти полное отсутствие признаков интоксикации
4. Болевой синдром не наблюдается или слабо выражен
5. Температура поднимается незначительно – максимум до 37,8 °C
6. Нет ложных позывов к дефекации
7. Голодание не способствует прекращению поноса
8. В стуле высокие показатели хлорида натрия – состав подобен плазме крови
9. В каловых массах отсутствуют лейкоциты и сгустки крови
10. Низкие показатели ионов калия в крови – из-за этого у пациента могут наблюдаться судороги

Что происходит на осмотре у врача

Результат лечения секреторной диареи зависит от правильного диагноза. Диагностика заключается в следующем:

• Опрос пациента – наличие и характер жалоб, длительность диареи
• Осмотр больного – особое внимание следует обратить на степень дегидратации и симптомы гипокалиемии – судороги, синдром «мышечного валика»
• Проктологический осмотр – это позволит выявить опухолевые процессы, трещины или свищи заднего прохода
• Изучение анализов кала – копрорамма, яйца паразитов, анализ кала на скрытую кровь, бакпосев

После проведенных исследований и постановки диагноза врач решает вопрос о госпитализации больного. При секреторной диарее, отсутствия признаков тяжелой кишечной инфекции, неярко выраженном обезвоживании взрослые пациенты могут проходить лечение в домашних условиях. Во всех прочих случаях, включая беременных женщин, показано лечение в условиях стационара.

Диагностика диареи у детей затруднена. Нужно учитывать возрастные особенности ребенка. Лечение только стационарное, так как обезвоживание и длительная диарея для малыша может окончиться летальным исходом.

Лечебная тактика

Диета и даже голодание как лечение диареи

Выбор лечения зависит от причин, вызвавших заболевание:

1. Диета – это обязательное условие выздоровления
2. Детоксикационные мероприятия – если причина диареи в воздействии лекарственных средств или токсических препаратов
3. Антибиотики – если болезнь вызвана бактериями
4. Регидратация – восполнение потери жидкости
5. Препараты для восстановления нормальной моторики кишечника

Если при осмотре выявлены опухолевые новообразования, то больной передается врачу советующего профиля – эндокринологу, онкологу-гастроэнтерологу. В этом случае без лечения основного заболевания секреторную диарею остановить не удастся. Все лекарственные препараты назначаются лечащим врачом и подбираются индивидуально.

Длительно приема антибактериальных средств зависит от тяжести заболевания и может длиться до 2 месяцев.

Диета и регидратация при секреторной диарее

Чем опасен этот вид диареи? Это потеря жидкости и микроэлементов! Поэтому во время лечения пить придется литрами. Чаще всего достаточно просто обыкновенной воды, но при потере электролитов врач может назначить специальные препараты для регидратации типа «Регидрона». При легкой и средней тяжести заболевания жидкость принимают оральным путем. Лишь в 15% случаев требуются внутривенные вливания. Показания к инфузии – тяжелая дегидратация и детский возраст пациента. Диета при секреторной диарее:

• Питание дробное, небольшими порциями до 5 раз день
• Блюда паровые, запеченные или вареные. Желательно протертые
• Под запретом все острое, жареное, соленое, копченое
• Температура пищи – средняя 30–35 градусов

Что можно кушать при водяном поносе:

1. Белые сорта хлеба в виде сухариков – никакого изюма или приправ
2. Овощные супы, первые блюда на нежирном бульоне
3. Разваренные каши – любые – гречневые, овсяные, рисовые на воде или разбавленном молоке
4. Тушеные или запеченные овощи без кожуры, картофель отварной в мундире или запеченый
5. Яйца вареные или лучше в виде омлета
6. Зеленый чай, компоты, морсы без сахара, минеральная вода без газа.

Крепкий кофе, алкогольные напитки – под полным запретом до выздоровления

Это рекомендуемое меню, все тонкости и нюансы питания при секреторной диарее лучше обсудить с лечащим врачом.

Секреторный понос, последствия

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника

Не следует наивно полагать, что подобное нарушение механизма всасывания и выведения жидкости и каловых масс для организма пройдет безболезненно. При отсутствии лечения могут развиться следующие неприятные симптомы:

1. Обезвоживания из-за массированной потери жидкости и нарушения водного обмена
2. Дисбаланс электролитов, микроэлементов и витаминов
3. Гипокалиемия – массивная потеря калия с фекалиями
4. Ацидоз – нарушения кислотно-щелочного баланса, снижение показателя рН организма
5. Гипонариемия – выведения из организма натрия из-за потери жидкости
6. Мальадсорбция – потеря питательных веществ из-за быстрого транзита через желудок и кишечник

Диарея сама по себе патологическое состояние для организма. Последствия нелеченого заболевания могут оказаться страшнее основного недуга. Поэтому не отмахивайтесь от, казалось бы, банального поноса с водой. Это может быть признаком серьезных проблем со здоровьем. Не занимайтесь самолечением! Если диарея длится более суток, то следует обратиться к врачу. Особенно это касается беременных женщин и детей.

Как лечить понос при омикроне

Новый вариант SARS-CoV-2 намного чаще предыдущих диагностируется у детей. Причем чем младше ребенок, тем больше для него рисков. Как распознать и диагностировать «омикрон», в чем его отличительные особенности и какое предлагается лечение? Наиболее актуальные вопросы корреспондент «Медвестника» задала заведующей кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктору мед. наук, профессору Оксане Романовой.

Как часто «омикрон» диагностируется у детей?

Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. По данным CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний), в США примерно 16–17 % лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 приходится на детей и подростков в возрасте до 18 лет. Со временем увеличилось еженедельное количество случаев среди лиц моложе 21 года (возможно, из-за того, что больше детей стало проходить тестирование). Таким образом, на долю несовершеннолетних приходится примерно 15 % вновь выявленных случаев каждую неделю, заболеваемость увеличивается с возрастом.

До конца «омикрон» пока не исследован. Но при этом ученые отмечают, что этот штамм коронавируса отличается от других повышенной заразностью и «потенциальной способностью вызывать более быстрый ответ организма». При этом он может быть опасен как для уже переболевших, так и для вакцинированных. У детей он диагностируется намного чаще, чем другие варианты SARS-CoV-2.

В чем отличия от других вариантов?

«Омикрон» содержит более 30 мутаций в спайковом белке, включая изменения, обнаруженные в других вызывающих озабоченность вариантах, связанные с повышенной передачей и сниженной восприимчивостью к нейтрализующим антителам (включая терапевтические моноклональные антитела).

Данные о клиническом воздействии «омикрона» являются предварительными и немногочисленными. Но уже можно предположить, что этот штамм обладает преимуществом репликации по сравнению с вариантом «дельта» и в большей степени избегает гуморального иммунитета, вызванного инфекцией и вакциной, чем предыдущие варианты.

Риск тяжелого заболевания при «омикроне» более неопределенный. Опубликованы данные, что большинство Т-клеточных реакций, вызванных вакцинацией или естественной инфекцией, перекрестно распознают этот вариант (такая информация появилась на портале MedRxiv в преддверии экспертной оценки). «Хорошо сохраненный Т-клеточный иммунитет к «омикрону», вероятно, будет способствовать защите от тяжелого COVID-19», — такое предположение делали и южноафриканские врачи, отмечавшие, что большинство пациентов, инфицированных «омикроном», не заболели тяжело.

Еще одно отличие — разные симптомы у детей и взрослых. До 15 % зараженных «омикроном» детей сталкиваются с необычной сыпью.

Кто в группе риска осложненного течения?

Дети с сопутствующей патологией входят в группу риска по развитию тяжелого течения COVID-19, в том числе и вызванного «омикроном». Это дети с заболеваниями:

• генетическими,

• неврологическими,

• метаболическими,

• сердечно-сосудистыми,

• врожденными пороками сердца,

• ожирением,

• сахарным диабетом,

• астмой или другими хроническими заболеваниями легких,

• серповидноклеточной анемией,

• иммуносупрессией,

• а также в возрасте до года.

Диагностика

Поскольку ни один симптом или комбинация симптомов значимо не отличают SARS-CoV-2 от других вирусов, а также по причине распространенности коинфекции для подтверждения диагноза COVID-19 необходимо лабораторное тестирование.

Дети с симптомами, соответствующими COVID-19 (например, лихорадка, постоянный кашель, одышка, рвота, диарея, изменение обоняния или вкуса), а также госпитализированные в педиатрические отделения, отделения неотложной помощи или получающие лечение в амбулаторных условиях, проходят тестирование на SARS-CoV-2, если у ребенка:

• есть сопутствующее состояние, которое может увеличить риск тяжелого заболевания;

• был контакт с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в течение предыдущих 14 дней и присутствуют симптомы тяжелого заболевания (например, новые потребности к подаче дополнительного кислорода или повышенное требование от базовых, высокая потребность в вентиляции (инвазивной или неинвазивной)) или клинические проявления сочетанного воспалительного синдрома.

Наши учреждения здравоохранения проводят универсальное тестирование на антиген в приемном отделении независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19 у госпитализированных пациентов. Эта стратегия необходима для снижения передачи вируса в больнице, учитывая распространенность бессимптомной инфекции у детей и частоту COVID-19 у несовершеннолетних с дополнительными диагнозами, требующими госпитализации (например, диабетический кетоацидоз).

Одобренный или разрешенный ПЦР-тест считается эталонным стандартом для диагностики острой инфекции SARS-CoV-2 у детей с симптомами или бессимптомных пациентов с воздействием SARS-CoV-2. Тесты на антигены менее чувствительны для «омикрона» и могут потребовать последующего тестирования (особенно отрицательных результатов теста на антигены у детей с симптомами, совместимыми с COVID-19, или с высоким риском воздействия). Чувствительность тестов на антиген наиболее высока в течение 5–7 дней с момента появления симптомов.

Клинические проявления

Основные симптомы «омикрона»:

• боль в горле,

• сухой кашель,

• заложенность носа,

• головная боль,

• лихорадка в течение 2–3 дней,

• боль в мышцах.

Также возможны одышка, рвота, диарея и обезвоженность. Инкубационный период — от 3–4 дней. У детей чаще отмечается легкое течение заболевания с выздоровлением в течение 3 дней.

По мнению главы технической группы подразделения по чрезвычайным заболеваниям ВОЗ Марии Ван Керкхове, сейчас известно о более 100 полных генетических последователях нового подвида коронавируса. Новый штамм, как и «дельта», более тропен, то есть способен к взаимодействию с эпителием нижних дыхательных путей. Поэтому «омикрон» быстрее спускается в легкие, вызывая пневмонию за 3–5 дней.

Риск госпитализации у несовершеннолетних, инфицированных «омикроном», по предварительным данным, на 20 % выше, чем при «дельта»-варианте. При этом максимальный риск зафиксирован у детей в возрасте до 5 лет (по данным ВОЗ). Дети и подростки госпитализируются с такими осложнениями, как бронхиолит и пневмония. Зачастую наблюдаются диарея, рвота и обезвоживание.

По предварительным данным, возможно, более тяжело инфекция будет протекать у детей до года.

Дифференциальная диагностика с другими респираторными инфекциями. Во время сезона гриппа дети, которые проходят тестирование на SARS-CoV-2, как правило, также должны быть проверены на грипп. Клинические особенности SARS-CoV-2 и гриппа перекрываются, и может произойти коинфекция этими патогенами.

Но также необходимо исключать и другие вирусные инфекции.

Лечение

Несмотря на недоказанные преимущества, детям с документированным тяжелым или критическим течением COVID-19, в том числе вызванным вариантом «омикрон», предлагается противовирусная терапия. У детей с легким или среднетяжелым течением болезни и сопутствующим недугом, который увеличивает или может увеличить риск тяжелого течения инфекции (например, врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и другие), противовирусная терапия также может быть оправданна.

Ремдесивир — пролекарство аналога нуклеотида, который ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу и обладает активностью в отношении коронавирусов. Обычная продолжительность терапии составляет до 5 дней для детей с тяжелым заболеванием; для детей с критическим заболеванием, состояние которых не улучшается через 5 дней, продолжительность может быть увеличена до 10 дней.

FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) выдало разрешение на экстренное применение барицитиниба у пациентов в возрасте ≥2 лет, которые госпитализированы с COVID-19 и нуждаются в кислородной или вентиляционной поддержке или экстракорпоральной мембранной оксигенации.

О преимуществах и рисках барицитиниба у детей с COVID-19 имеется ограниченная информация. В идеале его следует использовать в контексте клинических испытаний. Барицитиниб — ингибитор янус-киназы, используемый для лечения ревматоидного артрита. В дополнение к иммуномодулирующим эффектам считается, что он оказывает противовирусное действие, препятствуя проникновению вирусов. Барицитиниб может обеспечить снижение смертности для отдельных пациентов, в том числе тех, кто уже получает глюкокортикостероиды.

Неопубликованные данные свидетельствуют о том, что «омикрон» избегает связывания такими моноклональными антителами, как бамланивимаб — этесевимаб и казиривимаб — имдевимаб, и, следовательно, можно ожидать, что эти моноклональные антитела не сохранят эффективность в отношении этого варианта. Сотровимаб, по-видимому, связывает «омикрон», но нейтрализующая активность ниже, чем в отношении других вариантов.

Какова вероятность развития мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 (вызванного вариантом «омикрон»)?

Мультисистемный воспалительный синдром — это редкое постинфекционное осложнение COVID-19, встречается менее чем у 1 % пациентов детского возраста. Как поведет себя «омикрон», предсказать пока трудно.

Основные симптомы мультисистемного синдрома:

• температура выше 38,5 °С более 3 дней,

• сыпь,

• диарея,

• сильная боль в животе,

• головная боль,

• перенесенная ранее коронавирусная инфекция или контакт с инфицированным.

Лечебная тактика — госпитализация детей в стационар, при подозрении на мультисистемный воспалительный синдром — перевод в анестезиолого-реанимационное отделение для принятия решения о введении иммуноглобулина и глюкокортикостероидов.

Как лечить понос при омикроне

Новый вариант SARS-CoV-2 намного чаще предыдущих диагностируется у детей. Причем чем младше ребенок, тем больше для него рисков. Как распознать и диагностировать «омикрон», в чем его отличительные особенности и какое предлагается лечение? Наиболее актуальные вопросы корреспондент «Медвестника» задала заведующей кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктору мед. наук, профессору Оксане Романовой.

Как часто «омикрон» диагностируется у детей?

Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. По данным CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний), в США примерно 16–17 % лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 приходится на детей и подростков в возрасте до 18 лет. Со временем увеличилось еженедельное количество случаев среди лиц моложе 21 года (возможно, из-за того, что больше детей стало проходить тестирование). Таким образом, на долю несовершеннолетних приходится примерно 15 % вновь выявленных случаев каждую неделю, заболеваемость увеличивается с возрастом.

До конца «омикрон» пока не исследован. Но при этом ученые отмечают, что этот штамм коронавируса отличается от других повышенной заразностью и «потенциальной способностью вызывать более быстрый ответ организма». При этом он может быть опасен как для уже переболевших, так и для вакцинированных. У детей он диагностируется намного чаще, чем другие варианты SARS-CoV-2.

В чем отличия от других вариантов?

«Омикрон» содержит более 30 мутаций в спайковом белке, включая изменения, обнаруженные в других вызывающих озабоченность вариантах, связанные с повышенной передачей и сниженной восприимчивостью к нейтрализующим антителам (включая терапевтические моноклональные антитела).

Данные о клиническом воздействии «омикрона» являются предварительными и немногочисленными. Но уже можно предположить, что этот штамм обладает преимуществом репликации по сравнению с вариантом «дельта» и в большей степени избегает гуморального иммунитета, вызванного инфекцией и вакциной, чем предыдущие варианты.

Риск тяжелого заболевания при «омикроне» более неопределенный. Опубликованы данные, что большинство Т-клеточных реакций, вызванных вакцинацией или естественной инфекцией, перекрестно распознают этот вариант (такая информация появилась на портале MedRxiv в преддверии экспертной оценки). «Хорошо сохраненный Т-клеточный иммунитет к «омикрону», вероятно, будет способствовать защите от тяжелого COVID-19», — такое предположение делали и южноафриканские врачи, отмечавшие, что большинство пациентов, инфицированных «омикроном», не заболели тяжело.

Еще одно отличие — разные симптомы у детей и взрослых. До 15 % зараженных «омикроном» детей сталкиваются с необычной сыпью.

Кто в группе риска осложненного течения?

Дети с сопутствующей патологией входят в группу риска по развитию тяжелого течения COVID-19, в том числе и вызванного «омикроном». Это дети с заболеваниями:

• генетическими,

• неврологическими,

• метаболическими,

• сердечно-сосудистыми,

• врожденными пороками сердца,

• ожирением,

• сахарным диабетом,

• астмой или другими хроническими заболеваниями легких,

• серповидноклеточной анемией,

• иммуносупрессией,

• а также в возрасте до года.

Диагностика

Поскольку ни один симптом или комбинация симптомов значимо не отличают SARS-CoV-2 от других вирусов, а также по причине распространенности коинфекции для подтверждения диагноза COVID-19 необходимо лабораторное тестирование.

Дети с симптомами, соответствующими COVID-19 (например, лихорадка, постоянный кашель, одышка, рвота, диарея, изменение обоняния или вкуса), а также госпитализированные в педиатрические отделения, отделения неотложной помощи или получающие лечение в амбулаторных условиях, проходят тестирование на SARS-CoV-2, если у ребенка:

• есть сопутствующее состояние, которое может увеличить риск тяжелого заболевания;

• был контакт с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в течение предыдущих 14 дней и присутствуют симптомы тяжелого заболевания (например, новые потребности к подаче дополнительного кислорода или повышенное требование от базовых, высокая потребность в вентиляции (инвазивной или неинвазивной)) или клинические проявления сочетанного воспалительного синдрома.

Наши учреждения здравоохранения проводят универсальное тестирование на антиген в приемном отделении независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19 у госпитализированных пациентов. Эта стратегия необходима для снижения передачи вируса в больнице, учитывая распространенность бессимптомной инфекции у детей и частоту COVID-19 у несовершеннолетних с дополнительными диагнозами, требующими госпитализации (например, диабетический кетоацидоз).

Одобренный или разрешенный ПЦР-тест считается эталонным стандартом для диагностики острой инфекции SARS-CoV-2 у детей с симптомами или бессимптомных пациентов с воздействием SARS-CoV-2. Тесты на антигены менее чувствительны для «омикрона» и могут потребовать последующего тестирования (особенно отрицательных результатов теста на антигены у детей с симптомами, совместимыми с COVID-19, или с высоким риском воздействия). Чувствительность тестов на антиген наиболее высока в течение 5–7 дней с момента появления симптомов.

Клинические проявления

Основные симптомы «омикрона»:

• боль в горле,

• сухой кашель,

• заложенность носа,

• головная боль,

• лихорадка в течение 2–3 дней,

• боль в мышцах.

Также возможны одышка, рвота, диарея и обезвоженность. Инкубационный период — от 3–4 дней. У детей чаще отмечается легкое течение заболевания с выздоровлением в течение 3 дней.

По мнению главы технической группы подразделения по чрезвычайным заболеваниям ВОЗ Марии Ван Керкхове, сейчас известно о более 100 полных генетических последователях нового подвида коронавируса. Новый штамм, как и «дельта», более тропен, то есть способен к взаимодействию с эпителием нижних дыхательных путей. Поэтому «омикрон» быстрее спускается в легкие, вызывая пневмонию за 3–5 дней.

Риск госпитализации у несовершеннолетних, инфицированных «омикроном», по предварительным данным, на 20 % выше, чем при «дельта»-варианте. При этом максимальный риск зафиксирован у детей в возрасте до 5 лет (по данным ВОЗ). Дети и подростки госпитализируются с такими осложнениями, как бронхиолит и пневмония. Зачастую наблюдаются диарея, рвота и обезвоживание.

По предварительным данным, возможно, более тяжело инфекция будет протекать у детей до года.

Дифференциальная диагностика с другими респираторными инфекциями. Во время сезона гриппа дети, которые проходят тестирование на SARS-CoV-2, как правило, также должны быть проверены на грипп. Клинические особенности SARS-CoV-2 и гриппа перекрываются, и может произойти коинфекция этими патогенами.

Но также необходимо исключать и другие вирусные инфекции.

Лечение

Несмотря на недоказанные преимущества, детям с документированным тяжелым или критическим течением COVID-19, в том числе вызванным вариантом «омикрон», предлагается противовирусная терапия. У детей с легким или среднетяжелым течением болезни и сопутствующим недугом, который увеличивает или может увеличить риск тяжелого течения инфекции (например, врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и другие), противовирусная терапия также может быть оправданна.

Ремдесивир — пролекарство аналога нуклеотида, который ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу и обладает активностью в отношении коронавирусов. Обычная продолжительность терапии составляет до 5 дней для детей с тяжелым заболеванием; для детей с критическим заболеванием, состояние которых не улучшается через 5 дней, продолжительность может быть увеличена до 10 дней.

FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) выдало разрешение на экстренное применение барицитиниба у пациентов в возрасте ≥2 лет, которые госпитализированы с COVID-19 и нуждаются в кислородной или вентиляционной поддержке или экстракорпоральной мембранной оксигенации.

О преимуществах и рисках барицитиниба у детей с COVID-19 имеется ограниченная информация. В идеале его следует использовать в контексте клинических испытаний. Барицитиниб — ингибитор янус-киназы, используемый для лечения ревматоидного артрита. В дополнение к иммуномодулирующим эффектам считается, что он оказывает противовирусное действие, препятствуя проникновению вирусов. Барицитиниб может обеспечить снижение смертности для отдельных пациентов, в том числе тех, кто уже получает глюкокортикостероиды.

Неопубликованные данные свидетельствуют о том, что «омикрон» избегает связывания такими моноклональными антителами, как бамланивимаб — этесевимаб и казиривимаб — имдевимаб, и, следовательно, можно ожидать, что эти моноклональные антитела не сохранят эффективность в отношении этого варианта. Сотровимаб, по-видимому, связывает «омикрон», но нейтрализующая активность ниже, чем в отношении других вариантов.

Какова вероятность развития мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 (вызванного вариантом «омикрон»)?

Мультисистемный воспалительный синдром — это редкое постинфекционное осложнение COVID-19, встречается менее чем у 1 % пациентов детского возраста. Как поведет себя «омикрон», предсказать пока трудно.

Основные симптомы мультисистемного синдрома:

• температура выше 38,5 °С более 3 дней,

• сыпь,

• диарея,

• сильная боль в животе,

• головная боль,

• перенесенная ранее коронавирусная инфекция или контакт с инфицированным.

Лечебная тактика — госпитализация детей в стационар, при подозрении на мультисистемный воспалительный синдром — перевод в анестезиолого-реанимационное отделение для принятия решения о введении иммуноглобулина и глюкокортикостероидов.

Омикрон-штамм COVID-19

Омикрон-штамм COVID-19 – официальное название ВОЗ для мутации SARS-CoV-2 В.1.1.529, которая вызывает коронавирусную инфекцию. Среди гипотез его появления называют изменения вируса в организме людей с иммунодефицитами, циркуляцию между популяцией животных и людей, недостаточный охват населения иммунизацией. Симптомы «омикрона» сходны с другими вариантами COVID-19, чаще отмечается бессимптомное течение или заболевание легкой степени тяжести. Для диагностики проводится тест на антиген, ПЦР-тест, КТ грудной клетки. Лечение включает щадящий режим и изоляцию пациента, симптоматические препараты, противовирусные и другие этиопатогенетические средства в условиях стационара.

МКБ-10

Общие сведения

Новый штамм SARS-CoV-2 под названием «омикрон» был зарегистрирован ВОЗ 26 ноября 2021 года по рекомендации Технической консультативной группы по эволюции коронавируса (ТКГЭВ). По данным Оперативного штаба по борьбе с коронавирусной инфекцией, на начало февраля 2022 года в России штамм «омикрон» обнаружен в 84 регионах. На этот период более 80% всех пациентов составляют носители нового варианта коронавируса. При этом более заразный подвид ВА.2 зафиксирован в 44 регионах страны, он занимает до 3% всех клинических случаев заболевания COVID-19.

Причины

Омикрон-штамм представляет собой новую линию мутации в S-белке SARS-CoV-2 – В.1.1.529 по классификации Pango, также в нее входят линии ВА.1, ВА.2, ВА.3. Подавляющее большинство выявляемых у пациентов генетических последовательностей вируса относятся к подвиду ВА.1. Однако со второй половины января 2022 года возрастает число мутаций ВА.2. Пока точно не установлено, почему возник штамм омикрон. Существует четыре основных гипотезы:

• Хроническое течениеCOVID-19. Ученые замечают, что пациенты с ВИЧ-инфекцией и другими формами иммунодефицита остаются носителями коронавируса 6 и более месяцев. На фоне этого возможны нетипичные мутации генетического материала возбудителя, которые в результате вызывают образование новых штаммов.
• Заражение от животных. Часть экспертов отмечают, что новый штамм коронавируса мог развиваться у грызунов или других животных, где претерпел нетипичные изменения генома. Затем возбудитель повторно попал к человеку и продолжил свою циркуляцию в популяции.
• Недостаточная изученность вируса. Высказывается мнение, что в странах с недостатком оборудования для выделения и секвенирования вируса могут возникать неконтролируемые штаммы и мутации, которые ускользают от внимания мировой науки.
• Низкий уровень иммунизации. Появление омикрона может быть связано с плохой организацией вакцинации в ряде стран мира. Специалисты в сфере инфектологии говорят, что в организме непривитых людей создаются благоприятные условия для длительной циркуляции и изменения вируса.

Первый случай варианта В.1.1.529 был обнаружен при секвенировании пробы биоматериала 9 ноября 2021 года в ЮАР. В этот период в Южной Африке развивалась третья волна коронавирусной инфекции, возник резкий всплеск заражений. Затем рост штамма В.1.1.529 был выявлен во всех провинциях страны, после чего омикрон начали обнаруживать в других государствах. Большинство экспертов здравоохранения связывают распространение вируса с авиапутешествиями.

Поскольку мутация вируса была впервые обнаружена в Ботсване и ЮАР, специалисты начали называть ее «южноафриканской». Позже эксперты ВОЗ, которые выступают против дискриминации стран и этнических групп, дали название «омикрон» от греческого алфавита, как и для предыдущих вариантов вируса. Представители ВОЗ объяснили, что они намеренно пропустили букву «ню», созвучную с английским словом «новый», и «кси» – сходную по звучанию с известной китайской фамилией Си.

Патогенез

В геноме омикрона более 50 видов точечных мутаций, которые изменяют хорошо изученные свойства предыдущих штаммов вируса и вызывают атипичное течение COVID-19. Ключевая особенность патогенеза ­– высокая контагиозность. Возбудитель распространяется в 2-4 раза быстрее варианта Delta, для инфицирования человека достаточно короткого контакта. Также в 3,2 раза чаще определяются семейные вспышки болезни, если в доме заразился хотя бы один человек.

Входные ворота инфекции – эпителий верхних дыхательных путей. На начальном этапе возбудитель проникает в клетки через связывание с рецепторами АПФ2, что контролируется S-протеином и трансмембранной сериновой пептидазой. При развитии инфекционного процесса SARS-CoV-2 способен поражать альвеолярные клетки II типа в легких, эпителий желудка и кишечника, сосудистый эндотелий.

При этом набирающий силу подвид ВА.2 отличается от классического Омикрон-штамма ВА.1 дополнительными мутациями в спайковом белке. Они помогают возбудителю COVID-19 ускользать от иммунного ответа организма пациента. Также предполагается, что ВА.2 имеет повышенную вирулентность. На сегодня продолжаются изучения обоих типов омикрона и сравнение их основных характеристик.

Симптомы омикрон-штамма COVID-19

Коронавирусная инфекция, спровоцированная новым типом патогена, отличается более мягким и легким течением. Инкубационный период при омикрон-штамме составляет в среднем 2-3 суток. Не исключено появление первых признаков недомогания на следующий день после контакта с больным COVID-19. У многих людей заражение протекает бессимптомно, особенно это касается полностью вакцинированных пациентов с достаточным уровнем иммунитета.

Типичное течение Омикрон-штамма COVID-19 приближено к классической ОРВИ. Сначала пациенты жалуются на умеренные головные боли, слабость, ломоту в теле. При этом температура повышается в пределах 38°С, держится в среднем 2-5 дней. Более 70% случаев инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа и чиханием, однако способность ощущать запахи и вкусы частично или полностью сохранена. До 60% пациентов испытывают першение и боли в горле.

Снижение обоняния и вкуса наблюдается у четверти больных «омикроном». Лихорадка свыше 38°С встречается у 30% пациентов, у такого же числа людей развивается сильный озноб, повышенная потливость. Сухой кашель беспокоит около 40-45% больных с новым вариантом коронавирусной инфекции. В случае распространения патогенов на легочную ткань присоединяется одышка, усиливается кашель, возникает чувство стеснения и боли в грудной клетке.

Осложнения

Текущие данные позволяют называть омикрон-штамм COVID-19 более легким вариантом болезни, приближенным к известным видам ОРВИ, которые десятилетиями циркулируют в разных странах мира. Показатель летальности в европейских странах на 75% ниже, чем при заражении коронавирусом «дельта». Интенсивная терапия требуется 1% пациентов, что в 4,3 раза меньше, чем при заражении другими штаммами.

При этом в высказываниях ведущих инфекционистов мира сохраняются большие опасения по поводу ситуации с омикроном. Еще в ноябре 2021 года эксперты ВОЗ назвали новый тип «штаммом, который вызывает беспокойство». Короткий инкубационный период, высокая заразность и тотальная пораженность населения могут стать причиной коллапса системы здравоохранения. Удвоение числа зараженных происходит за 1,5-2 дня, риск реинфекции составляет 13%.

После успешного выздоровления у перенесших омикрон-штамм COVID-19 сохраняется риск постковидного синдрома, который диагностируется в среднем спустя 3 месяца. В механизме его развития участвует эндотелиальная дисфункция, аутоиммунный и неврологический компоненты, из-за чего женщины более подвержены тяжелым остаточным явлениям после коронавируса.

Диагностика

В условиях пандемии все случаи острой респираторной инфекции считаются подозрительными на COVID-19, пока не было доказано обратное. Обследованием пациентов занимаются семейные врачи, педиатры и терапевты. В сложных случаях привлекают инфекционистов, специалистов отделения интенсивной терапии. Для подтверждения омикрон-штамма назначаются следующие виды исследований:

• Прямая этиологическая диагностика. «Золотым стандартом» выявления омикрон-штамма коронавируса считается тестирование методом ПЦР, которое имеет достоверность свыше 99%. В качестве экспресс-диагностики выполняют иммунохроматографический тест на антиген SARS-CoV-2.
• Непрямая этиологическая диагностика. Исследование на антитела к коронавирусной инфекции назначается при отрицательном результате ПЦР, если у пациента наблюдается типичная клиническая картина COVID-19. Диагностическую ценность имеют иммуноглобулины классов M и G, которые отражают текущее инфицирование, показывают наличие иммунитета после перенесенного COVID-19.
• Общие лабораторные анализы. Для оценки состояния пациента и клинической тяжести болезни применяется общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, расширенный биохимический анализ крови, исследование острофазовых показателей и прокальцитонина. Оценка свертывания крови выполняется по результатам коагулограммы.
• Лучевая диагностика. Для подтверждения или исключения воспалительных изменений в легких показана обзорная рентгенография или компьютерная томография. Второй метод демонстрирует высокую чувствительность при COVID-19, однако он назначается только при клинических и инструментальных признаках дыхательной недостаточности.
• УЗИ легких. Сонография – альтернативный метод визуализации, который проводится в дополнение к компьютерной томографии при подтвержденной пневмонии. Он информативен для определения интерстициальных изменений и консолидаций легочной ткани, расположенных субплеврально.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза эксперты отличают омикрон от других респираторных инфекций, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусами и метапневмовирусами. При атипичном COVID-19 дифференциация проводится с бактериальным респираторным заболеваниями, обострением туберкулеза, вирусными гастроэнтеритами. Помимо лабораторных анализов, большое значение имеет сбор эпидемиологического анамнеза и факторов риска.

Лечение инфекции, вызванной омикрон-штаммом SARS-CoV-2

Медикаментозная терапия

Программа лечения коронавирусной инфекции, в том числе вызванной омикрон-штаммом, регламентирована документами ВОЗ, на основании которых в каждой стране выпускаются методические рекомендации. Сейчас в России действует 14 версия клинического протокола (от 27 декабря 2021 года), в которой уточнены данные по особенностям омикрона и новейшим вариантам терапии. Ключевой задачей лечения называют предупреждение развития пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Большинство пациентов с Омикрон-штаммом COVID-19 проходят лечение дома под контролем семейного врача. Основу терапии составляют немедикаментозные меры, такие как теплое питье, промывание носа, регулярное проветривание и увлажнение воздуха. Пациентам, которые проживают вместе с семьей, рекомендуется по возможности изолироваться в отдельной комнате. При среднетяжелом или тяжелом течении болезни назначаются следующие группы препаратов:

• Этиотропные средства. При терапии омикрон-штамма COVID-19 по показаниям применяются синтетические противовирусные медикаменты. Также используют препараты альфа-интерферона, антиковидную плазму, человеческий иммуноглобулин.
• Патогенетические препараты. В амбулаторных условиях возможен прием ингибиторов янус-киназ, антикоагулянтов, ингаляционных форм ГКС. Для пациентов на стационарном лечении дополнительно применяют ингибиторы интерлейкинов, системные ГКС, антагонисты рецептора ИЛ-6.
• Симптоматические лекарства. С учетом клинических проявлений омикрона назначаются жаропонижающие препараты из группы НПВС, назальные деконгестанты, мукоактивные и бронхолитические средства.
• Инфузионные растворы. Больным с тяжелым течением COVID-19 показано внутривенное вливание солевых и коллоидных растворов под контролем суточного диуреза и динамики артериального давления.

Респираторная поддержка

В случае снижения сатурации менее 92% начинается стандартная оксигенотерапия через назальные канюли или лицевую маску, чтобы достичь уровня SpO2 более 96%. При неэффективности таких мер или у пациентов с хронической бронхолегочной патологией применяется неинвазивная легочная вентиляция в режимах BIPAP, S/T, Pressure Support. Если на фоне лечения гипоксемия сохраняется, переходят на интубацию трахеи для проведения ИВЛ.

Прогноз и профилактика

Несмотря на большое число заражений и продолжающуюся пандемию, в отношении омикрон-штамма COVID-19 есть обнадеживающие мнения экспертов. На фоне дальнейшего ослабления вирулентности возбудитель SARS-CoV-2 может стать одним из привычных патогенов, вызывающих сезонные ОРВИ у населения. Однако не исключено появление новых мутаций коронавируса с нетипичными свойствами, которые приведут к ухудшению эпидемической обстановки.

В ситуации с пандемией COVID-19 и омикрон-штаммом ключевая роль уделяется своевременной, полноценной и тотальной вакцинации как можно большего процента населения, в том числе детей и подростков. Людям, у которых прошло более 6 месяцев с момента двухдозной иммунизации мРНК-вакцинами, рекомендовано сделать бустерную прививку для усиления защиты против омикрона.

Сравнение результативности вакцин находится на этапе изучения. Текущие данные российско-итальянского исследования показывают, что протективная эффективность «Спутник V» составляет 75-80%. Высокий процент защиты объясняется гибкой конформацией S-белка вируса, которая индуцирует выработку широкого спектра антител. После двухдозной вакцины и бустера Pfizer защита составляет до 75%, тогда как 2 дозы АстраЗенеки не обеспечивают иммунитет спустя полгода.

Не теряют актуальность базовые противоэпидемические меры, ограничивающие распространение COVID-19. Правильное ношение медицинских масок или респираторов в общественных местах – строгая рекомендация инфекционистов и эпидемиологов. Регулярное мытье рук или обработка их антисептиком, соблюдение дистанции, ограничение посещений мест скоплений людей – меры индивидуальной профилактики, с помощью которых каждый человек снижает свои риски заболеть.

2. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». – 27.12.2021.

3. Omicron variant of SARS-CoV-2: Genomics, transmissibility, and responses to current COVID-19 vaccines / Araf Y, Akter F, Tang YD, Fatemi R, Parvez MSA, Zheng C, Hossain MG // Med Virol. 2022 Jan 12.

4. Assessment of the further spread and potential impact of the SARS-CoV-2 Omicron variant of concern in the EU/EEA, 19th update. – 2022.