Введение современных инсулинов в терапию СД2 совместимость с неинсулиновыми препаратами

Инсулинотерапия – эффективный метод лечения сахарного диабета. Аналог инсулина сверхдлительного действия и комбинация инсулинов сверхдлительного и ультракороткого действия позволяют подобрать оптимальную схему лечения и минимизировать риск гипогликемии.

В России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД2), который приобрел черты неинфекционной эпидемии. Более того, этот рост сопровождается низкой долей пациентов с диагностированным заболеванием и пациентов, достигших и поддерживающих целевые уровни гликемического контроля на фоне терапии [1, 2].

В соответствии с «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [3], при недостижении целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в течение 6 месяцев лечение пациентов СД2 должно интенсифицироваться, либо путем добавления второго и/или третьего неинсулиновых сахароснижающих препаратов (НИССП), чтобы воздействовать на разные патологические механизмы диабета, либо назначением инсулинотерапии.

Инсулин, по мнению экспертов Консенсуса, является самым мощным сахароснижающим препаратом. Своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД2, замедляя развитие в организме необратимых изменений, в том числе сердечно-сосудистых. По мере прогрессирования диабета заболеванием труднее управлять, и инсулин, действие которого не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток, имеет дополнительные преимущества [4–6].

Старт инсулинотерапии: риски и сложности

Инсулинотерапия при СД2 назначается при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне комбинированной терапии другими сахароснижающими препаратами и требует своевременной и адекватной оптимизации и интенсификации до достижения этих целей. Тем не менее, в реальной клинической практике, даже при условии следования клиническим рекомендациям, у большинства пациентов СД2 не удается достичь целевых уровней HbA1c [7]. Одной из причин неудач является развитие гипогликемических состояний на фоне инсулинотерапии. Гипогликемии, а также страх перед их развитием и увеличением веса при инсулинотерапии,значительно снижают качество жизни больных СД2 [8–11], поэтому, как пациенты с СД2, так и врачи часто откладывают начало лечения инсулином или его оптимизацию и интенсификацию, несмотря на уже имеющиеся осложнения [12–14].

Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам, что инсулинотерапия с течением времени может понадобиться большинству пациентов с СД2, и субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз НИССП является поводом к смене терапии. Инсулинотерапия – эффективный метод управления диабетом, а современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему с учётом индивидуальных особенностей пациента и образа его жизни [15]. Особенно важным представляется и способность инсулинов нового поколения минимизировать риск гипогликемических состояний – наиболее опасного из побочных эффектов инсулинотерапии.

Сочетание инсулинов с различными группами неинсулиновых препаратов

При назначении инсулина на фоне продолжения использования НИССП имеющиеся руководства однозначной рекомендации не предлагают, что связано с разнообразием доз, частоты и комбинаций применения [15]. Необходимо, однако, помнить о нерациональных комбинациях препаратов, сочетание которых противопоказано или не приносит дополнительного эффекта.

Так, общими принципами введения инсулинотерапии в комбинации с НИССП являются:
продолжение приема метформина;
отмена глитазонов в связи с их нежелательным влиянием на массу тела (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности);
отмена препаратов сульфонилмочевины и глинидов при использовании базис-болюсного режима инсулинотерапии или применении прандиального инсулина;
отмена иДПП-4, арГПП-1 при использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия [4, 15].

При необходимости дальнейшей интенсификации лечения,возможно присоединение других сахароснижающих препаратов, но очередность назначения не регламентируется и определяется индивидуально. При назначении любой комбинации сахароснижающих препаратов, следует помнить о рациональности сочетания данных препаратов [3].

Рис. 1. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Примечание:
+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;
1) за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;
2) у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;
3) включая аналоги инсулина.

Современные инсулины и их комбинация с НИССП: преимущества и клинические доказательства

Базальные инсулины

Основным недостатком применения инсулинов в клинической практике, как было упомянуто, является достаточно высокий риск гипогликемических состояний, которые не только негативно влияют на самочувствие и работоспособность пациентов с СД, но и повышают вероятность тяжелых сердечно-сосудистых исходов и внезапной смерти [16].

Со времен появления первых аналогов инсулина постоянно велись поиски препаратов, максимально соответствующих эндогенному профилю человеческого инсулина. Однако, несмотря на замедление скорости абсорбции и улучшенные фармакокинетические параметры, появившиеся традиционные аналоги базального инсулина (инсулин гларгин 100 ЕД/мл и инсулин детемир) не имели оптимального беспикового кинетического профиля. Aналог инсулина сверхдлительного (более 42 часов) действия деглудек обладает не меньшей эффективностью в отношении улучшения гликемического контроля, но значительно реже вызывает развитие гипогликемии, особенно ночной, чем существовавшие ранее аналоги базального инсулина. При этом, очень длительный период действия инсулина деглудек создает возможность более гибкого дозирования базального инсулина в течение суток без ущерба для его эффективности или безопасности, что делает терапию более предсказуемой и более удобной для пациента [17].

Инсулин деглудек может применяться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НИССП или с прандиальным инсулином (в базис-плюс или базис-болюсном режиме). Препарат вводится подкожно 1 раз в день (минимальный интервал между инъекциями должен быть не менее 8 часов, но не более 40 часов) [18]. Как и при использовании других препаратов инсулина, доза должна подбираться индивидуально в каждом конкретном случае, на основании потребностей пациента. В комбинации с НИССП у пациентов с СД2, ранее не получавших инсулин, рекомендуемая начальная доза не отличается от рекомендуемых стартовых доз других базальных аналогов инсулина и составляет 10 ЕД один раз в день [19].

Результаты клинических исследований инсулина деглудек убедительно доказали, что базальный инсулин сверхдлительного действия может значительно улучшать гликемический контроль при более низком риске развития гипогликемий, особенно ночных, в сравнении с традиционно применяемыми аналогами инсулина [20]. При использовании пациентами с СД2 только базального инсулина в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами (НИССП), как деглудек, так и гларгин 100 ЕД/мл очень редко становились причиной развития тяжелых гипогликемических состояний (не более чем у 2% пациентов) [18, 21, 22]. Более того, по завершении титрации доз инсулинов частота тяжелых гипогликемий была значительно ниже на терапии инсулином деглудек, чем инсулином гларгин 100 ЕД/мл [21].

Тяжелые ночные гипогликемии при клинических исследованиях инсулина деглудек также были редкими и регистрировались не более, чем у 3–4% пациентов [18, 20, 21]. Во всех исследованиях 3-й фазы инсулина деглудек частота ночных подтвержденных гипогликемий была ниже, а в 5 из 8 исследований с инсулином гларгин 100 ЕД/мл значимо ниже на терапии инсулином деглудек, чем препаратом сравнения, независимо от режима инсулинотерапии, времени введения, типа СД и длительности инсулинотерапии [23]. Примечательно, что частота всех подтвержденных и ночных подтвержденных гипогликемий при СД2, зарегистрированных в ходе исследований 3-й фазы инсулина деглудек, была на 17% и 32% ниже на фоне терапии инсулином деглудек, чем на инсулине гларгин 100ЕД/мл, а у инсулин-наивных пациентов этот показатель был на 17% и 36% меньше, соответственно. Последующий анализ показал, что риск тяжелых гипогликемий у пациентов с СД2 при лечении инсулином деглудек в базальном режиме на 86% меньше, чем при использовании инсулина гларгин 100 ЕД/мл [23].

С клинической точки зрения, данные представленного мета-анализа показывают, что у пациентов с СД2, ранее не получавших инсулин, старт инсулинотерапии с базального инсулина деглудек, вне зависимости от назначаемого режима (базальный инсулин±НИССП или базис-болюсная терапия) будет сопряжен со значительно более низким риском гипогликемии [19].

Опубликованные результаты двухлетней терапии с использованием инсулина деглудек подтверждают длительную эффективность в достижении устойчивого гликемического контроля, хорошую переносимость и долгосрочную сердечно-сосудистую безопасность сверхдлительного базального аналога инсулина деглудек [24, 25].

Кроме того, в исследованиях было продемонстрирована и способность инсулина деглудек, как в базальном (в частности, в комбинации с НИССП), так и в базис-болюсном режиме улучшать ассоциированное со здоровьем качество жизни [26, 27]. У инсулин-наивных пациентов с СД2, получавших в ходе клинических исследований инсулин деглудек в базальном режиме, существенное улучшение выявлено в отношении оценки таких показателей, как физическая боль и жизнеспособность [21, 28]. Инсулин деглудек был зарегистрирован в России в 2013 г., в том же году включен в клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7 вып.), и также присутствует в двух последующих пересмотрах [3, 29, 30]. С декабря 2014 г. инсулин деглудек также включен в перечень ЖНВЛП, что существенно расширило возможности его применения для лечения диабета в клинической практике.

Комбинированные инсулины и НИССП: возможности применения и клинические доказательства

В зависимости от индивидуальных показателей и гликемических целей пациента, старт инсулинотерапии на фоне применения НИССП возможен и сразу с комбинации сверхдлинного и ультракороткого инсулина, конечно, при соответствующей коррекции НИССП. Одновременное применение комбинации базального и болюсного инсулина обладает всеми преимуществами интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии и при этом позволяет существенным образом упростить схему лечения, по сравнению с режимом многократных инъекций базального и прандиального инсулина [31].

Инсулин деглудек/инсулин аспарт (Райзодег ® ФлексТач ® ) – первый растворимый комбинированный препарат инсулина, содержащий 70% инсулина сверхдлительного действия деглудек и 30% аналога инсулина ультракороткого действия аспарт в одной инъекции [32]. Уникальная молекулярная структура инсулина деглудек позволяет ему не взаимодействовать в растворе в присутствии цинка и фенола с инсулином аспарт. При подкожном введении инсулин деглудек образует в подкожно-жировой клетчатке депо мультигексамерных цепочек, которые медленно с постоянной скоростью диссоциируют с образованием мономеров, обеспечивающих стабильное длительное действие базального инсулина. Гексамеры инсулина аспарт диссоциируют в подкожной клетчатке с образованием быстро всасывающихся в кровоток мономеров, обеспечивающих физиологические эффекты эндогенного инсулина во время еды [30].

Клинические преимущества комбинации инсулина деглудек/инсулина аспарт при СД2 были не раз доказаны, как в отношении монотерапии, так и для сочетания с НИССП. Так, имеются данные о преимуществах профилей эффективности гликемического контроля и сердечно-сосудистой безопасности комбинации инсулина деглудек/аспарт при применении 2 раза в день в сочетании с метформином у пациентов с СД2, ранее не получавших инсулин и не достигших контроля на фоне применения НИССП (HbA1c 7–11 %) по сравнению с широко применяющимися при лечении СД2 инсулинами гларгин 100 ЕД/мл и двухфазным инсулином аспарт 30 (ДИАсп 30) [32, 33]. Инсулин деглудек/инсулин аспарт обеспечивал эквивалентный контроль гликемии при использовании сопоставимых доз инсулина и значительно более низкой частоте подтвержденных гипогликемий, чем ДИАсп 30 (частота всех и ночных эпизодов на 54% и 75% ниже соответственно) [34].

Эффективность и безопасность комбинации инсулина деглудек/аспарт были широко изучены в программе клинических исследований BOOST™, включившей международные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования 3a фазы длительностью 26–52 недели с участием более 2500 пациентов с СД1 и СД2, а также в исследованиях 3b фазы, где он сравнивался с традиционно используемыми режимами старта и интенсификации инсулинотерапии. Все представленные исследования выполнены в дизайне «лечение до цели» с достижением одинаковой эффективности с препаратом сравнения, поэтому имеют ограниченное значение в отношении оценки эффективности лечения, но позволили выявить различия параметров безопасности при достижении эквивалентного гликемического контроля [28].

Результаты 26-недельного исследования у пациентов с СД2, ранее не получавших терапию инсулином и не достигших целей контроля на предшествующей терапии НИССП, показали, что старт с комбинации инсулина деглудек/инсулина аспарт способствует достижению успешного контроля и имеет преимущества в отношении улучшения глюкозы плазмы натощак по сравнению с ДИАсп 30 [35]. В целом во всех исследованиях около 50% пациентов на инсулине деглудек/инсулине аспарт достигли целей гликемического контроля (HbA1c меньше 7,0%), а снижение глюкозы плазмы натощак в конце исследуемого периода было более значимым (клинически и статистически), чем при использовании ДИАсп30, инсулина гларгин 100 ЕД/мл). Средняя разница между группами сравнения достигала 1,0 ммоль/л и более [34–38].

Данные клинических исследований инсулина деглудек/инсулина аспарт у пациентов с СД2 показали, что новый комбинированный препарат инсулина может значительно улучшать гликемический контроль при более низком риске развития гипогликемий, особенно ночных, как в сравнении с существующими в клинической практике предварительно смешанными двухфазными инсулинами (НовоМикс ® 30 ФлексПен ® ), так и базальными аналогами инсулина (гларгин 100 ЕД/мл) [34–38]. У инсулин-наивных пациентов с СД2 терапия комбинированным препаратом инсулина ассоциировалась с клинически и статистически значимой более низкой частотой подтвержденных и ночных подтвержденных гипогликемий (на 54% и 75% соответственно) по сравнению с ДИАсп 30 [35].

Таким образом, клинические исследования и практический опыт применения комбинированного инсулина подтвердили его высокую эффективность в отношении контроля гипогликемических эпизодов и сердечно-сосудистую безопасность у пациентов с СД2. Применение новой комбинации инсулинов в качестве старта инсулинотерапии у пациентов, получающих НИССП, показало преимущества перед большим спектром других препаратов, как в отношении нормализации гликемического профиля, так и в отношении удобства применения.

Заключение

Инсулин – самый мощный сахароснижающий препарат, действие которого не зависит от остаточной функции β-клеток и ограничено лишь риском развития гипогликемий. При неэффективности НИССП назначение инсулинов становится неизбежным, и инсулины нового поколения – аналог человеческого инсулина сверхдлительного действия деглудек и его фиксированная комбинация с аналогом ультракороткого действия аспарт дают возможность назначать инсулинотерапию с минимизацией данных рисков. Клинические исследования подтвердили способность инсулина сверхдлительного действия и комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и ультракороткого действия сокращать число гипогликемических эпизодов и успешно достигать гликемических целей.

Инсулинотерапия

Лечение сахарного диабета — широкий комплекс мероприятий, преобладающей составляющей которого становится инсулинотерапия. Введение в организм пациента препаратов инсулина позволяет в различной степени компенсировать нарушения углеводного обмена, что становится жизненной необходимостью для лиц, болеющих сахарным диабетом первого типа, и может быть целесообразным по отношению к

Что такое инсулин и фармацевтические препараты инсулина?

Инсулин — это образуемый клетками поджелудочной железы пептидный гормон, оказывающий широкое влияние на обменные процессы во всех тканях, однако основная его функция заключается уменьшении концентрации глюкозы в крови.

Гормон активирует основные ферменты гликолиза, стимулирует преобразование глюкозы в гликоген клетками печени и мышц, параллельно с тем подавляет активность тех ферментов, которые участвуют в расщеплении гликогена и жиров.

Влиянию инсулина наиболее подвержены печень, мышцы и жировая ткань:

  • в печени при участии инсулина происходят
    • активация синтеза гликогена и подавление гликогенолиза, то есть процесса расщепления гликогена до глюкозы и глюкозо-6-фосфата;
    • подавление глюконеогенеза, то есть процесса образования в печени и корковом веществе почек молекул глюкозы из молекул других органических соединений;
    • подавление кетогенеза, то есть процесса образования кетоновых тел из жирных кислот и аминокислот;
    • активация синтеза триглицеридов и липопротеинов сверхнизкой плотности;
    • активация синтеза белков посредством увеличения транспорта аминокислот внутрь тканей и возрастания количества активных рибосом;
    • активация синтеза гликогена посредством увеличения транспорта глюкозы внутрь клеток и активации гликогенсинтазы одновременно с подавлением гликогенфосфорилазы;
    • угнетение липолиза и стимуляция липогенеза (что приводит к снижению концентрации свободных жирных кислот в плазме крови).

    Конечным эффектом инсулина оказывается снижение гликемии посредством утилизации периферическими тканями глюкозы, а также подавление глюконеогенеза и гликогенолиза.

    Деструкция клеток поджелудочной железы и следующее за этим нарушение секреции инсулина лежит в основе развития сахарного диабета первого типа. Когда же железа в норме вырабатывает инсулин, но происходит нарушение его действия в тканях организма, имеет место быть сахарный диабет второго типа. В первом случае речь идет об абсолютной недостаточности инсулина, а во втором — об относительной.

    Средством выбора при инсулинотерапии по всему миру становится генно-инженерный человеческий инсулин. Практика использования препаратов данного рода столь широка и разнообразно изучена, что на сегодняшний день известно изобилие препаратов, подбор которых для конкретного пациента занимает некоторое время (с соответствующим контролем уровня гликемии, с подбором подходящих метаболизму, диете, нагрузкам доз, с ведением дневника самоконтроля, с учетом сопутствующих и вероятных заболеваний).

    По происхождению инсулин классифицируют:

    • бычий — отличающийся от человеческого по составу тремя аминокислотами, что и ложится в основу слабого восприятия;
    • свиной — отличающийся от человеческого по составу одной кислотой аминокислотой, что также неидеально, однако может быть применимо, особенно если конечный продукт прошел максимальное количество ступеней очистки;
    • человеческий — полученный либо путем ферментно-химической замены единственной отличающейся аминокислоты в свином инсулине (полусинтетический), либо с помощью генно-инженерных технологий (биосинтетический), что наиболее предпочтительно.

    По длительности действия инсулин классифицируют:

    • инсулины ультракороткого действия (ИУД)
      • инсулин аспарт,
      • инсулин глулизин,
      • инсулин лизпро,
      • инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный),
      • инсулин растворимый (человеческий полусинтетический),
      • инсулин растворимый (свиной),
      • инсулина-цинк (свиного) комбинированного суспензия,
      • инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) комбинированного суспензия,
      • инсулина-цинк (человеческого полусинтетического) комбинированного суспензия,
      • инсулин-изофан (свиной),
      • инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный),
      • инсулин-изофан (человеческий полусинтетический),
      • инсулин гларгин,
      • инсулин детемир,
      • инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) кристаллического суспензия,
      • инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)/инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный),
      • инсулин аспарт двухфазный,
      • инсулин лизпро двухфазный.

      Быстрее всех всасываются инсулины ультракороткого действия: втрое быстрее, чем обычный инсулин. В отличие от инсулинов короткого действия их можно вводить непосредственно перед едой (а при необходимости и сразу после еды), а не за 15-30 минут до приема пищи.

      инсулинотерапия

      Инсулины средней продолжительности действия, а конкретнее изофан-инсулины содержат белок протамин, замедляющий всасывание инсулина из места введения. Эквивалентное содержание инсулина и протамина в изофан-инсулина позволяет сочетать их с инсулинами короткого действия в любых пропорциях без учета скорости абсорбции из единого подкожного депо для каждого препарата в отдельности.

      Инсулины длительного действия нового поколения (гларгин и детемир в частности) выгодно отличаются от предыдущих (того же изофан-инсулина) особой кинетикой всасывания. Удается избежать пиков концентрации лекарственного средства в крови и поддержать при этом равномерную физиологичную базальную инсулинемию.

      Большинство препаратов инсулина разработано для введения под кожу живота, плеча или бедра. Однако, например, инъекции в бедро оказывается на 25% менее эффективна, нежели под кожу живота. Исходя из этого, инсулины короткого и ультракороткого действия принято вводить в живот, а среднего и длительного действия — в плечо или бедро.

      Вместе с тем, производится разработка препаратов инсулина с упрощенными путями введения, например, для ингаляционного введения.

      Кому показана инсулинотерапия?

      Показаниями для назначения инсулинотерапии являются:

      • сахарный диабет первого типа;
      • сахарный диабет второго типа при неэффективности лечения сахароснижающими препаратами
      • кетоацидоз различной степени тяжести;
      • тяжелые диабетические микроангиопатии (с нарушением функции органа);
      • неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (HbA1c — >7,5%, гликемия натощак — >8 ммоль/л);
      • коматозные состояния (кетоацидотическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная);
      • хронические рецидивирующие заболевания в стадии обострения (туберкулез, панкреатит, пиелонефрит и прочее);
      • панкреатэктомия;
      • острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
      • тяжелые, в частности гнойные инфекции;
      • инфаркт миокарда;
      • оперативные вмешательства;
      • значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени.

      Если для больных первым типом сахарного диабета инсулинотерапия является обязательной составляющей лечения, то больным вторым типом она назначается в исключительных случаях:

      • при хирургических вмешательствах;
      • при острых сердечнососудистых нарушениях (инфаркте миокарда, инсульте);
      • при тяжелых инфекционных заболеваниях;
      • при развитии гиперосмолярной и лактат-ацидотической комы или прекомы;
      • при быстром прогрессировании поздних осложнений сахарного диабета (тяжелом течении диабетической ретинопатии и нейропатии, уменьшении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в рамках диабетической нефропатии).

      Инсулинотерапия назначается лицам с диагностированным сахарным диабетом для достижения нескольких целей:

      • устранить максимум клинических симптомов сахарного диабета;
      • достичь оптимального метаболического контроля над заболеванием на длительный период времени;
      • предупредить острые и хронические осложнения сахарного диабета;
      • обеспечить максимально достижимое высокое качество жизни больных.

      Само лишь применение инсулинотерапии не способно обеспечить полноценного достижения выше перечисленных задач, а потому ее строго рекомендуется сочетать с:

      • индивидуально разработанной диетой;
      • дозированными индивидуальными физическими нагрузками;
      • обучением пациента простейшим методам лечения и способам неотложной стабилизации состояния своего здоровья;
      • практическое применение приобретенных знаний, то есть осуществление постоянного самоконтроля (в частности, ведение журнала регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций).

      Применение инсулина при беременности

      Рискам развития сахарного диабета на фоне беременности, равно как и ведению беременности у женщины с уже подтвержденным диагнозом, уделяется особое внимание. К общим рекомендациям относят:

      • ведение беременности специалистами из разных областей медицины (акушер-гинеколог, эндокринолог, диетолог, возможно прочие);
      • соблюдение специально разработанной диеты — калорийность суточного рациона рассчитывается в 30-35 ккал/кг идеальной массы тела (в среднем 1800-2400 ккал); 40-45% калорийности отводится на углеводы, 20-30% — на белки и 30% — на жиры; важно исключить легкоусвояемые углеводы, принимать пищу 5-6 раз в день с 2-3-часовыми интервалами; прибавка массы тела не должна превышать 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг;
      • соблюдение режима физической активности, избегание чрезмерных физических и эмоциональных усилий;
      • посещение женской гинеколога и эндокринолога дважды в неделю в первой половине беременности и еженедельно во второй;
      • проведение УЗИ на 15-20 неделе для исключения грубых пороков развития, на 20-23 неделе для исключения пороков сердца, на 28-32 неделе для раннего выявления макросомии, задержки внутриутробного развития плода, оценки объема околоплодных вод, в канун родов для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов;
      • определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 15-20 неделе, периодическое определение уровня гликолизированного гемоглобина, повторная офтальмоскопия в третьем триместре для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

      Выбору сахароснижающих препаратов для назначения беременным отводится особое внимание. Пероральные сахароснижающие препараты не рекомендованы, а потому инсулин оказывается единственным сахароснижающим средством в данной ситуации. На сегодняшний день инсулин лизпро по риску применения во время беременности относят к классу В, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу С; их использование во время беременности остается темой для обсуждений.

      Гестационный сахарный диабет изначально является поводом для компенсирующей диетотерапии и лишь при неэффективности диетических мероприятий назначается инсулинотерапия, идеальный — интенсивная схема.

      При наличии у беременной сахарного диабета в анамнезе (любого типа) интенсивная инсулинотерапия является методом выбора, поскольку способна предотвратить неблагоприятное воздействие гипергликемии на организм матери и ребенка. Традиционно введение инсулина осуществляют с помощью инсулиновых шприцев (используют флаконы с концентрацией инсулина 100 ЕД/мл).

      Адекватно составленная инсулинотерапия женщине в период беременности позволяет предотвратить развитие осложнений и у нее, и у плода. Цель таковой — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному и не допустить при этом гипергликемии, кетоацидоза или тяжелой гипогликемии.

      Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается посредством применения человеческого инсулина. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Так, в I триместре она может быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре — 0,7 ЕД/кг и в III триместре — 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальные суточные дозировки препарата могут составлять 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно триместрам.

      Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.

      В период родовой деятельности показано применение дробных дозировок инсулина с параллельным контролем гликемии, коррекцией ее уровня 5%-ым раствором глюкозы внутривенно. В день родов начальная доза инсулина может составлять ¼ от суточной с последующим внутривенным введением по 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150мл 5%-ого раствора глюкозы и параллельным контролем гликемии. После родов дозу инсулина вдвое-втрое уменьшают.

      При оперативном родоразрешении в день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, а при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия.

      Расчет схемы лечения инсулином

      Разработка схемы инсулинотерапии предполагает ограниченное во времени стационарное наблюдение больного, в течение которого прививаются знания и базовые навыки самообслуживания. Инсулинотерапия носит пожизненный характер, потому умения со временем доводятся до автоматизма, могут корректироваться зависимо от функциональных показателей организма.

      В условиях медицинского стационара подбор инсулинотерапии происходит с контролем уровня гликемии, подбором доз инсулина, адекватных метаболизму, диете, физическим и эмоциональным нагрузкам. Пациенту рекомендуется ведение специального дневника, журнала, где отмечаются реально потребленные хлебные единицы углеводов, количество вводимого инсулина, степень физической активности и прецеденты возникших нарушений. Таким образом, обеспечивается систематизация полученных знаний, а совершенные ошибки подвергаются ретроспективному анализу.

      Лечащий врач стремится добиться максимально возможной компенсации углеводного обмена, поскольку минимально значительные суточные колебания уровня глюкозы крови определяют наименьший риск возникновения осложнений сахарного диабета.

      В применении инсулина принято реализовывать одну из двух основных тактик:

      • традиционная инсулинотерапия — ежедневное введение инсулина минимальным количеством инъекций (например, дважды в день) в одинаковой дозировке; используются готовые смеси ИКД и ИСД, например, в соотношении 30:70, 2/3 суточной дозы перед завтраком, а 1/3 перед ужином; показана ограниченным группам пациентов, поскольку не обеспечивает удовлетворительное качество жизни и хорошую компенсацию заболевания, ведь потребности в инсулине могут меняться в течение дня, в то время как концентрация препаратов остается стабильной;
      • интенсивная инсулинотерапия — максимально соответствует физиологической секреции гормона; состоит из двух инъекций ИСД (утром и вечером), а также инъекций ИКД перед каждым приемом пищи (рассчитывается самостоятельно пациентом зависимо от количества планируемых к употреблению углеводов и наличного уровня гликемии); требует основательного обучения пациента, но показывает превосходный результат.

      Препараты инсулина принято вводить подкожно, а некоторые препараты короткого действия могут вводиться внутримышечно и внутривенно, предназначены последние больше для ургентных ситуаций и оперативных вмешательств. Скорость всасывания инсулина в кровь из места подкожного введения зависит от ряда факторов:

      • тип инсулина;
      • доза введенного инсулина — чем больше доза, тем медленнее всасывание и дольше действие;
      • место инъекции — скорость всасывания в бедре больше, чем в плече, а в плече больше, чем в животе; в животе скорость всасывания минимальна;
      • путь введения — внутримышечное введение в сравнении с подкожным отличается максимально быстрым всасыванием, но минимально короткой длительностью действия;
      • скорость местного кровотока;
      • местная мышечная активность — мышечная работа или массаж увеличивают скорость всасывания;
      • локальная температура — скорость всасывания значительно возрастает при ее повышении.

      Основы введения инсулина

      Подробную информацию об инсулинотерапии, применимой в конкретном случае, рассказывает лечащий врач, а также квалифицированные инструкторы, обучающие пациента. Тем не менее, существуют общие правила, полезные к осведомлению:

      • инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед приемом пищи;
      • инсулин короткого действия вводится за 30 мин до приема пищи, при необходимости — за 40-60 минут;
      • инсулин короткого действия вводится глубоко в подкожную клетчатку живота широко сжатую кожу под углом 45 или 90° (в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы).
      • инсулин среднего действия вводится глубоко в подкожную клетчатку бедер или ягодиц через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° (в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы).
      • во избежание развития липодистрофий рекомендуется ежедневно менять точки введения инсулина, но в пределах одной области;
      • вводимый раствор инсулина должен иметь комнатную температуру;
      • 1 мг ингаляционного инсулина адекватны 2-3 ЕД инсулина короткого действия, может быть альтернативой ИУД и ИКД при приеме пищи или для коррекции повышенного уровня гликемии между приемами пищи;
      • инсулиновые помпы используются для непрерывного подкожного введения инсулина при невозможности компенсировать заболевание с помощью многократных инъекций в течение суток.

      Осложнения и побочные действия инсулинотерапии

      К введению инсулина в рамках лечения сахарного диабета имеется ряд противопоказаний:

      для инсулиновых инъекций

      • гипогликемия;
      • аллергии на определенный препарат инсулина (или другой компонент лекарственного средства, консервант например), необходимо подобрать другой препарат инсулина;

      для инсулиновых ингаляций

      • гипогликемия;
      • аллергии на определенный препарат инсулина (или другой компонент лекарственного средства, консервант например), необходимо подобрать другой препарат инсулина;
      • возраст до 18 лет;
      • бронхиальная астма;
      • бронхит;
      • эмфизема легких;
      • курение в течение предшествующих 6 месяцев.

      Важно принимать во внимание склонность инсулина к взаимодействию с другими препаратами. В частности его действие усиливается в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами, b-адреноблокаторами, этанолом, а при взаимодействии инсулина с глюкокортикоидными средствами возникает риск гипергликемии.

      Интенсификация лечения диабета

      Интенсификация лечения диабета

      В большинстве случаев диабет 2 типа (СД) можно предотвратить, предотвратив и его осложнения. К сожалению, количество больных диабетом, по последним данным, уже достигает почти 400 млн человек в мире.

      Почему, несмотря на современные программы профилактики CD, широкий выбор исследований и лекарств, пациенты с CD постоянно сталкиваются с новыми проблемами?

      Важность патогенеза при диабете

      Основная цель лечения пациентов с СД 2-го типа — оптимальный контроль гликемии и уменьшение развития мелких и крупных сосудистых осложнений. В каждом случае исход лечения определяется рядом факторов:

      • естественным течением диабета, которое больше всего зависит от генетической предрасположенности и конкретного патогенеза;
      • своевременной диагностики и интенсификации лечения;
      • собственного подхода пациента к контролю гликемии и других нарушений обмена веществ.

      С точки зрения патогенеза у пациентов с СД 2 типа были идентифицированы три нарушения:

      • инсулинорезистентность в периферических тканях;
      • нарушение секреции инсулина, особенно после стимуляции глюкозой;
      • повышенное производство глюкозы в печени.

      Кроме того, не менее важно для патогенеза диабета увеличение жировых клеток.

      Основная цель современного лечения диабета — контроль липолиза, дефицита гормона инкретина, повышения уровня глюкагона в крови, повышения реабсорбции глюкозы в почечных канальцах и измененного влияния центральной нервной системы на метаболическую регуляцию. Действие лекарств, нацеленных на одно или несколько из этих нарушений, помогает исправить нарушения углеводного и другого метаболизма.

      Было обнаружено, что дисфункция бета-клеток может начаться намного раньше, чем определяется диабет согласно принятым критериям, и может быть более значительной, чем считалось ранее. По оценкам, до 80% бета-клеток поджелудочной железы, возможно, утратили свою функцию.

      Центральную роль в регуляции постпрандиальной гликемической гипергликемии после еды играет исчезновение первой фазы высвобождения инсулина. Снижение уровня гормона амилина приводит к увеличению аппетита, замедлению выведения содержимого из желудка, что приводит к увеличению массы тела и повышению инсулинорезистентности.

      Эффект инкретинов кишечного гормона ослабевает, что приводит к явлениям, сходным с истощением амилина и дальнейшему нарушению секреции инсулина бета-клетками. Снижение секреции инсулина, повышение уровня в крови факторов, приводящих к усилению выработки инсулина в организме, или поступление извне искусственного инсулина становится неотъемлемой частью лечения сахарного диабета — все больше пациентов нуждаются в лечении инсулином.

      Развитие болезни зависит не только от самой патофизиологии, но и от применяемого лечения, его постепенности и выбранных препаратов.

      Алгоритмы лечения сахарного диабета

      В основе современного лечения СД лежит максимально индивидуализированное изменение образа жизни и сочетание фармакологических мер с новейшими лекарствами с самого начала лечения.

      Обычно препаратом первой линии является метформин, за которым следуют пероральные комбинации или комбинации с ангонистами GLP-1. Согласно действующим в Европе рекомендациям по лечению и мониторингу диабета:

      • При начале лечения СД пероральными препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови, предпочтительнее метформин.
      • Инсулин можно вводить в любое время во время лечения, особенно если CD очень плохо контролируется, или если необходимо быстро достичь хорошего гликемического контроля, или если пероральные противопоказания противопоказаны.
      • Одна или две инъекции базального инсулина (биосинтетического человеческого инсулина средней продолжительности действия, аналога инсулина среднего или длительного действия) делают ежедневно.
      • При необходимости перед основным приемом пищи можно вводить инъекции аналога инсулина быстрого действия или биосинтетического человеческого инсулина короткого действия.
      • Базальные инъекции инсулина можно сочетать с пероральными препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови (метформин и / или сульфоночевины).

      Во многих случаях подходящим способом начать инсулиновую терапию является добавление базального инсулина в качестве дополнения к пероральным лекарствам для постепенного улучшения гликемического контроля и ознакомления пациента с инъекцией инсулина.

      Обычно базовый инсулин вводят один или два раза в день, чаще вечером, чтобы избежать значительной гипогликемии в течение дня, особенно во время физических упражнений.

      Новые инсулины длительного действия

      В последние годы было зарегистрировано несколько новых форм инсулинов длительного или очень длительного действия с хорошим гликемическим контролем и более низким риском гипогликемии.

      Инсулин деглудек (Тресиба, НовоНордиск) — базальный инсулин нового поколения. Вводится 1 раз в сутки. Биологическое действие деглудека очень продолжительное (до 42 часов). Он предназначен для образования растворимых мультигексамеров при подкожном введении, образуя агломерацию, от которой мономеры медленно отделяются и попадают в кровоток. Это приводит к устойчивому, стабильному и продолжительному (> 24 ч) фармакокинетическому и фармакодинамическому эффекту с низкой вариабельностью.

      Этот базальный инсулин имеет более низкий риск гипогликемии (особенно ночью) по сравнению с инсулином гларгином. В настоящее время проводятся исследования по объединению инсулина деглудек с агонистом GLP-1 лираглутидом и инсулином быстрого действия аспартом.

      Инсулин degludec, вводимый два раза в день, эффективен для улучшения HbA1c и гликемии натощак, вызывая меньше эпизодов гипогликемии, чем инсулин смешанного типа. Это было замечено в исследовании 30 пациентов с неконтролируемым СД 2 типа, которые ранее получали 1 или 2 инъекции инсулина смешанного действия.

      Базальный инсулин U300 (Toujeo, Sanofi) . В Европе препарат утвердили в 2014 году. Новый инсулин — 300 МЕ / мл инсулина гларгина, выделяется медленнее, чем обычный инсулин при введении под кожу.

      Исследования показывают, что U300 имеет более однородный и продолжительный фармакокинетический и фармакодинамический эффект, чем гларгин. Эффекты U300 были подтверждены исследованиями EDITION: EDITIO N-1, EDITIO N-2, EDITIO N-3 показали, что новый инсулин U300 имел аналогичный гликемический контроль по сравнению с обычным гларгином (HbA1c снизился на 1,42% и 1,46% соответственно). ), но риск ночной гипогликемии был ниже на 15–23%. Частота побочных эффектов была аналогичной.

      Базальный инсулин U300 Sanofi

      Базальный инсулин U300 Sanofi

      Инсулин LY2963016. Исследования ELEMENT подтвердили, что LY2963016 снижает HbA1c и приводит к тому же количеству эпизодов гипогликемии, что и гларгин, у пациентов с СД обоих типов. В исследование ELEMENT-1 было включено около 500 пациентов с БК 1 типа. Целевой уровень HbA1c ≤ 7,0% был достигнут у 35% пациентов. кто использовал новый инсулин и 32% — гларгин. Частота гипогликемии и побочных эффектов в группах была одинаковой.

      В исследование ELEMENT-2 было включено около 700 пациентов с БК 2 типа, принимавших пероральные гликемические препараты. Через 24 недели продолжающееся расследование показало, что что оба препарата снижали HbA1c одинаково, в среднем примерно на 1,3%. в обеих группах. Аналогичная доля пациентов достигла целевого уровня HbA1c (≤7,0%): 53%. — в группе гларгина — 49% — нового LY2963016. Масса тела и частота ночных и тяжелых гипогликемий были одинаковыми в обеих группах.

      Интенсификация инсулинотерапии

      Когда пациент с СД 2-го типа принимает два — три пероральных антигипергликемических средства (или комбинацию агонистов GLP-1), но они не обеспечивают хороший гликемический контроль, следует рассмотреть решение о начале инсулиновой терапии. Один из способов — добавить базальный инсулин к пероральным препаратам, но одного базального инсулина обычно недостаточно.

      Итак, следующий логический шаг — интенсифицировать лечение. Чтобы сравнить методы интенсификации лечения инсулином и определить, какие из них более эффективны и безопасны, было проведено исследование FullStep, длившееся 32 недели В долгосрочном исследовании ступенчатое лечение инсулином сравнивалось с режимом «базального болюса». В исследование был включен 401 пациент с СД 2 типа с гликемией, плохо контролируемой (HbA1c 7-9%) с помощью базального инсулина и пероральной терапии.

      Субъекты были случайным образом распределены в одну из 2 групп: либо многоуровневая терапия, либо режим базального болюса инсулина.

      • Последним пациентам вводили инсулин быстрого действия перед каждым приемом пищи на протяжении всего исследования.
      • Пациентам в многоуровневой группе лечения вводили инсулин быстрого действия с базальным инсулином перед основным приемом пищи, а если HbA1c оставался выше 7%, через 11 и 22 недели. перед следующим основным приемом пищи была добавлена ​​дополнительная инъекция инсулина быстрого действия.

      Через 32 недели HbA1c был снижен на 0,98% по сравнению с исходным уровнем в группе многоуровневой интенсификации лечения и на 1,12% в базовом режиме болюсного введения. Разница между группами была статистически незначимой (p = 0,0876). HbA1c неуклонно снижался в течение исследования без разницы между группами.

      По окончании исследования 17% в группе многоуровневой интенсификации лечения. пациенты принимали инсулин быстрого действия НовоРапид один раз в день, 27% — 2 раза в день, 40% — пациентам — 3 раза в сутки. По окончании исследования 77% участников делали по 3 инъекции в день.

      Исследование показало, что поэтапная интенсификация лечения с постепенными инъекциями инсулина перед едой была не хуже, чем режим немедленного базального болюса через 32 недели, и что риск гипогликемии был значительно ниже, а удовлетворенность пациентов была выше. Также не было значительной разницы между дозой используемого инсулина и прибавкой в ​​весе.

      Начало и усиление инсулиновой терапии — сложная задача для пациента с CD, его родственников и лечащего эндокринолога. Инъекции, увеличение веса и усиление гликемического контроля часто мешают лечению инсулином у многих пациентов, но своевременное и соответствующее лечение снижает риск осложнений СД и смерти. Новые препараты инсулина с более низким риском гипогликемии облегчат лечение диабета и позволят начать лечение инсулином без серьезных препятствий.

      Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.