Образец договора об оказании платных медицинских услуг

Приложение № 7 к приказу № 41 от 20.01.2016г.

                                                                       

                                                                                                       

ДОГОВОР № _____

об оказании  платных медицинских услуг

 

г. Барнаул                                                                                                                                                     «____» ___________2018 г.

                                                                                            

      Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения  «Городская больница № 12, г. Барнаул», именуемое в дальнейшем  «Исполнитель», ул. Малахова, 53, г. Барнаул, 656050,  Свидетельство  о внесении записи в Единый  государственный реестр юридических лиц  о юридическом лице, зарегистрированном  до 01 июля 2002 года, серии 22 № 000689539, выдано  ИМНС РФ по Ленинскому району города Барнаула 28.11.2002 года,  Лицензия на осуществление медицинской деятельности   № ЛО-22-01-002908 от 28 августа 2015 года (перечень работ, услуг указан в приложениях к  Лицензии)  выдана Главным Управлением  Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, пр. Красноармейский 95а, г. Барнаул, 656031, телефон (3852) 62-77-66, в лице  главного врача Черникова Сергея Юрьевича, действующего  на основании Устава,  с одной стороны, и ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ 

                                               ФИО, адрес места жительства и телефон  Пациента

или _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                                    ФИО, адрес места жительства и телефон  Законного представителя

 именуемый (ая) в дальнейшем  «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора.

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту  по его желанию  дополнительно к Территориальной программе  государственных гарантий  оказания населению Алтайского края  бесплатной медицинской помощи (Приложение № 1)  платные медицинские (сервисные) услуги согласно  предварительному плану лечения  и обследования на день заключения договора, а Пациент  обязуется принять и оплатить эти услуги.

1.2. Срок оказания  медицинских (сервисных) услуг  ________________________________ 

2. Условия предоставления услуг.

2.1. Пациент  информирован  о Территориальной программе  государственных гарантий  оказания населению  Алтайского края  бесплатной медицинской помощи (Приложение № 1).

2.2. Медицинские (сервисные) услуги оказываются Исполнителем в строгом соответствии с Перечнем платных  медицинских услуг  (Приложение № 2).

2.3. Место оказания услуг —   ул. Малахова, 53, г. Барнаул, 656050.

3. Стоимость услуг и  порядок расчетов.

3.1. Стоимость  услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется по ценам утвержденного действующего  Прейскуранта  платных медицинских услуг  (Приложение № 2),  и планом обследования  Пациента, составляет _______________________ _________________________________  рублей  на день  заключения договора  и осуществляется  одновременно  в форме предоплаты  за все услуги.

3.2. Порядок оплаты:

 —   путем  наличного расчета  через кассу Исполнителя  с оформлением  квитанции,  иного бланка строгой отчетности, или перечислением стоимости услуг на р/счет Исполнителя.

4.Права и обязанности  сторон.

4.1.  Исполнитель обязуется:

4.1.1. — оказывать медицинские (сервисные) услуги в полном объеме, с соблюдением  порядков  оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации; 

4.1.2.-  в случае, если при предоставлении платных  медицинских (сервисных)  услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом  Пациента;

4.1.3. — обеспечить информацией  о режиме работы (Приложение № 3), перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения,  включая  сведения о квалификации  специалистов;

4.1.4. — информировать  Пациента  о предлагаемых методах  обследования  и лечения  в соответствии с требованиями  ст. ст. 6,10,11  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ   «Об  основах охраны здоровья  граждан  в  Российской Федерации».

4.1.5. — вести всю  необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.

4.2  Исполнитель вправе:

4.2.1.  —  отказаться  от исполнения настоящего договора  в случае невыполнения Пациентом рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную  медицинскую услугу;

4.2.2.  —  при выявлении  противопоказаний к оказываемым услугам отказать Пациенту в проведении лечебно- диагностических процедур.

4.3.  Пациент  обязуется:

4.3.1.  —  на добровольной основе оплатить стоимость услуг  в порядке, определяемом  настоящим договором; 

4.3.2. — предоставить Исполнителю  данные  предварительных  исследований и консультаций  специалистов, проведенных  другими лечебными  учреждениями, а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных  факторах, которые могут повлиять  на ход лечения;

4.3.3. — ознакомиться  с порядком и   условиями  предоставления медицинских (сервисных) услуг  по настоящему договору;

4.3.4. — выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника,  предоставляющего  платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.

4.4. Пациент  имеет право: 

4.4.1 .-  получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им  медицинских   услугах;

4.4.2.  —   на выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги;

4.4.3.  —  на сохранение в тайне информации о факте обращения Пациента за медицинской помощью и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении  (врачебная тайна);

4.4.4. —  информированное  добровольное согласие на медицинское вмешательство, обследование и лечение;

4.4.5. —  отказ  от медицинского вмешательства;

4.4.6. —  Пациент  дает  свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.

5. Ответственность сторон

5.1.  Стороны  несут ответственность в установленном  законодательством  порядке.

5.2   В случае возникновения     осложнений,        обусловленных       нарушением Пациентом  установленных Правил больничного  (послеоперационного) режима и невыполнения рекомендаций врача,  Исполнитель ответственности не несет

6. Заключительные положения

6.1. До заключения настоящего договора Исполнитель в письменной форме  уведомляет  Пациента в том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

             Ознакомлен _________________________ (подпись Пациента или Законного представителя).

6.2. Договор вступает в силу с момента  его заключения и действует  до полного исполнения обязательств Сторонами. Любые изменения условий договора оформляются письменным   соглашением сторон.            

                           Исполнитель                                                             Пациент

        КГБУЗ «Горбольница № 12,

        г. Барнаул», л/с  20176У06720)

       ИНН 2223021738 КПП 222301001

        р/счет   40601810701731000001

       656050, г. Барнаул, ул. Малахова 53

    Пациент (Законный представитель)  ознакомлен со всеми приложениями к настоящему договору             _________________       (подпись Пациента или Законного представителя)

     Исполнитель_______________        С.Ю. Черников                              

 

 

В КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» оказывают на платной основе только плановую форму медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинских услуг:

Приложение № 2 к приказу № 41  от 20.01.2016 г.

4.Оплата услуг.

4.1. Потребитель оплачивает услуги исполнителя путем внесения денежных средств в кассу.

4.2. Оплата производится до момента оказания услуги потребителю. Оплата услуг удостоверяется Исполнителем путем предоставления Потребителю бланка-квитанции строгой отчётности.

 

Ссылка на скачивание документа:

Образец договора об оказании платных медицинских услуг